肺癌腦轉移 多方位治療 保生活質素

文章日期:2019年07月15日

【明報專訊】早期肺癌,復發率高達三成,腦部是最常見受復發影響的器官。

肺癌一旦出現腦轉移,屬晚期癌症,過去存活中位數只有兩三個月;但現在視乎腦腫瘤位置、數量和大小,以及顱外腫瘤復發速度等情况,可透過化療、標靶、免疫治療、手術和放射治療,多方位控制病情,病人有望維持理想的生活質素。

■個案

醫好早期肺癌 6年後復發上腦

2012年,何太在一次身體檢查中照肺部X光,意外發現一個陰影,經氣管鏡和正電子掃描確診為早期肺癌。何太隨即接受肺葉切除及縱膈淋巴清除手術(lobectomy and mediastinal lymph node dissection)。手術後病理化驗確定肺腺癌為第1期。何太康復良好,生活回復正常。

6年後,何太持續頭暈頭痛,電腦掃描發現右小腦有一個2.5厘米腫瘤,腫瘤旁有相當嚴重的水腫。腦部磁力共振影像顯示,該腫瘤較大可能是轉移瘤,而全身正電子掃描證實,全身其他器官沒有癌症復發的迹象。

第1期肺癌 復發率三成多

早期肺癌術後的復發率較高,即使是第1期肺癌,復發率都有三成多。腦部是其中一個最常受復發影響的器官,根據腫瘤分期,腦部擴散是第4期,傳統說法是晚期,以往存活時間中位數只有兩三個月左右。然而隨着癌症診斷和治療的進步,今天部分腦部轉移病人仍能較長時間地控制病情,且能維持理想的生活質素和身體機能。要達到良好效果,對病情的準確評估和多工合作治療是必不可少。

磁力共振檢查 評估病情、生存期

治療腦轉移的第一步,是要準確評估病情和預測生存期,全腦磁力共振檢查不可或缺,因為電腦掃描對一些較小的轉移瘤和腦膜上的病變敏感度低,錯過了的話,病情很容易再度復發。

一般而言,若腦內(顱內)腫瘤只有一粒,或多個轉移腫瘤的總體積偏小,病人預後較好。另外,腫瘤位置對病情也有重要影響。若腫瘤剛好在腦的重要功能區(eloquent area)位置發展,對病人的神經功能會有較大影響,例如在主半球(多數人在左邊)的額葉顳葉位置會影響言語表達,在運動神經帶會影響手腳活動,枕葉影響視野等。

顱內評估以外,顱外(即身體)腫瘤的情况對整體生存時間亦有關鍵影響。若腫瘤復發速度很快,廣泛影響多個內臟,腫瘤總負荷量大,且無有效的治療方案控制病情(如有效的化療/標靶/免疫治療),病人生存期通常會很差,而腦轉移的治療便會傾向較保守。相反,正如何太情况,腫瘤在6年後才復發,顱內只有一個轉移瘤,顱外沒有腫瘤,肺腺癌也有很有效的標靶藥,她的整體預後就好得多,生存時間中位數超過一年。

由於何太整體病情的預期較好,專家團隊包括腫瘤科和腦外科醫生,決定以較進取的方案治療腦部腫瘤。她的轉移腫瘤體積較大,導致嚴重的水腫和腦壓上升,腦外科醫生安排緊急手術把它切除。腫瘤位置離表面較近,且和腦部重要功能區域相距較遠,結果手術順利,且康復進度理想,4天後病人已能出院回家休息。

手術+放射治療 減復發風險

和其他器官的腫瘤手術不同,腦部腫瘤手術通常不會在腫瘤外再加上邊界完全切除,以免構成神經功能損傷,因此腦部腫瘤手術的復發機率相當高(有50%機率在6個月內復發)。大部分醫生會建議在手術後加上放射治療減低復發風險,治療路徑有兩種,包括傳統的全腦放射治療(whole brain radiation therapy,WBRT),或是針對手術位置的分段立體定向放射治療(fractionated stereotactic radiation therapy,FSRT)。

全腦放射治療的好處是全腦覆蓋,有效減低整個腦部的腫瘤再度復發;技術要求也相對較低,基本上所有放射治療中心都能提供安全治療。然而,全腦放射治療的一個重要副作用是影響認知功能,有清晰數據顯示,病人的記憶力、言語功能和生活質素在治療後首3個月都明顯下降,而且病人首數月都會感到異常疲倦、嗜睡和頭髮完全脫落。最令放射腫瘤科擔心的是,全腦放射治療雖然減低了顱內腫瘤復發機率,但多個大型研究都顯示,病人整體生存時間沒有增長,甚至在一些綜合分析顯示,全腦放射治療令一些較年輕病人的平均生存時間縮短。

精準「定向放射」 保存認知功能

和全腦治療不同,分段立體定向放射治療用精準方法,把放射能量集中在復發最高風險的位置,即手術位置。治療次數可以由5至10次(全腦放射治療)減少至1至3次,令正常腦細胞得到最好的保護,病人認知功能和生活質素能好好的保存下來。可是FSRT最大問題是,控制腫瘤的範圍只局限在手術位置附近,腦部其他位置復發機率相當高。所以若要使用FSRT,病人必須每3個月一次密切地以磁力共振監察。一旦腦部其他地方出現新轉移,醫生需要盡快安排第2次甚至第3次手術和放射治療。

何太一向健談,笑容滿面,但原來家裏也有艱辛景况。丈夫3年前確診腦退化症,認知能力逐步下降,日常生活都需要何太照顧,情緒上亦對何太十分依賴。因此何太希望腦腫瘤的治療能盡量減少副作用,保存自我護理和照顧他人的能力。經過仔細商討,何太接受了FSRT,之後用磁力共振密切監察腦部。治療後9個月,何太病情穩定,生活如常,家人都安心。

文:林泰忠(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授)

編輯:梁小玲

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