兒言自得:兒科病房的風險管理

文章日期:2021年06月28日

【明報專訊】風險管理,包含對意外事件的風險預測,以及發生率及嚴重程度的評估,從而制訂預防、減輕為害,以及補救的策略方法。優質的風險管理,管理人員應「先天下之憂而憂」,在意外發生前便已通過縝密思考推測到發生意外的風險,而非在意外發生後才恍然大悟,謀求補救。

風險管理在兒科病房尤其重要。病房本來就是危機四伏的地方,到處都是意外陷阱,病人因為健康情况,缺乏自我保護的意識和能力,全仗他人照顧,但病房內的工作人員,大多忙得不可開交,對病人的照應,有時難免掛一漏萬,意外事件時有所聞,這情况在兒科病房尤甚。

多年前香港的醫院,嬰兒出生後都繫上用防水紙製造,圍繞着腳踝的腳帶,寫上嬰兒名字和出生日期,以資識別;同時亦套取嬰兒腳印,記錄在病歷內,作為雙重保險。

嬰兒腳帶腕帶 引致兩醫療事故

有一次,我在工作的醫院親眼看到兩名護士,推着一枱上有5名新生兒的「擔架牀」,準備進入洗浴間為他們洗澡。那年頭,多兒共浴是常態,交叉感染不在考慮之列。怎知洗澡完畢,護士發覺所有嬰兒腳帶都已鬆脫掉到水裏,她們慌忙翻查嬰兒的腳印紀錄,希望憑腳板紋識別嬰兒身分,但發覺腳印根本不管用,不但看不到腳板紋,甚至連嬰兒足部大小也搞不清。在無法可施下,她們唯有稟告上司。後來事件搞得沸沸揚揚,還出動了法醫官;當年DNA認證身分技術還未面世,整件事最終還是不了了之,讓每名母親憑直覺領回「自己」的孩子便告一段落。

事後醫院沒有就事故成因及預防方法檢討,也沒人要問責,各同事都慶幸事件沒有鬧大。多年後,公立醫院開始重視嬰兒腳帶鬆脫的問題,換了一批可以戴得更緊貼,質地更堅韌,更難鬆脫的身分識別帶;更規定所有嬰兒病房,除了要為病嬰戴上腳帶外,還要繫上一式一樣的腕帶。以為萬無一失,豈料事與願違,我的一名早產新生兒病人,因為手臂不夠粗大,腕帶移位套在臂彎上,手肘彎曲時,鋒利的腕帶邊緣像刀鋒一樣在臂彎割了一條長長的傷口,深可見筋,造成了另一個醫療事故。

上述有關嬰兒腳帶腕帶的故事,正是風險管理不善的例子。5兒共浴,腳帶鬆脫,只要有人着意想想,完全可以預算不良後果的風險,而且可以想像得到錯認嬰兒身分,引致「貍貓換太子」的後果有多嚴重。套取嬰兒腳印的做法雖行之多年,但即使當年已有不少文獻指出此舉對辨認嬰兒身分全無用處,實不應指望這是補救腳帶鬆脫的方法。至於腕帶割臂,風險更容易估算;事後我用手測試,發覺最新供應的嬰兒識別帶,邊緣鋒利異常,即使皮膚粗糙如我,也容易被割傷,何况皮膚薄而嫩的新生兒?採購人員根本沒有風險管理的意識,只是秉承政府採購的一貫原則,價低者得,不考慮用家的需要。

有人說,醫者應和飛機師看齊:駕駛飛機,絕不能犯錯,每個步驟都要做到零風險,因為任何風險,後果都可能是賠上自己和所有乘客的性命。醫者乃病人性命之所繫,應引以為榜樣。

文:霍泰輝(兒科專科醫生)