【明報專訊】風險管理，包含對意外事件的風險預測，以及發生率及嚴重程度的評估，從而制訂預防、減輕為害，以及補救的策略方法。優質的風險管理，管理人員應「先天下之憂而憂」，在意外發生前便已通過縝密思考推測到發生意外的風險，而非在意外發生後才恍然大悟，謀求補救。
風險管理在兒科病房尤其重要。病房本來就是危機四伏的地方，到處都是意外陷阱，病人因為健康情况，缺乏自我保護的意識和能力，全仗他人照顧，但病房內的工作人員，大多忙得不可開交，對病人的照應，有時難免掛一漏萬，意外事件時有所聞，這情况在兒科病房尤甚。
多年前香港的醫院，嬰兒出生後都繫上用防水紙製造，圍繞着腳踝的腳帶，寫上嬰兒名字和出生日期，以資識別；同時亦套取嬰兒腳印，記錄在病歷內，作為雙重保險。
嬰兒腳帶腕帶 引致兩醫療事故
有一次，我在工作的醫院親眼看到兩名護士，推着一枱上有5名新生兒的「擔架牀」，準備進入洗浴間為他們洗澡。那年頭，多兒共浴是常態，交叉感染不在考慮之列。怎知洗澡完畢，護士發覺所有嬰兒腳帶都已鬆脫掉到水裏，她們慌忙翻查嬰兒的腳印紀錄，希望憑腳板紋識別嬰兒身分，但發覺腳印根本不管用，不但看不到腳板紋，甚至連嬰兒足部大小也搞不清。在無法可施下，她們唯有稟告上司。後來事件搞得沸沸揚揚，還出動了法醫官；當年DNA認證身分技術還未面世，整件事最終還是不了了之，讓每名母親憑直覺領回「自己」的孩子便告一段落。
事後醫院沒有就事故成因及預防方法檢討，也沒人要問責，各同事都慶幸事件沒有鬧大。多年後，公立醫院開始重視嬰兒腳帶鬆脫的問題，換了一批可以戴得更緊貼，質地更堅韌，更難鬆脫的身分識別帶；更規定所有嬰兒病房，除了要為病嬰戴上腳帶外，還要繫上一式一樣的腕帶。以為萬無一失，豈料事與願違，我的一名早產新生兒病人，因為手臂不夠粗大，腕帶移位套在臂彎上，手肘彎曲時，鋒利的腕帶邊緣像刀鋒一樣在臂彎割了一條長長的傷口，深可見筋，造成了另一個醫療事故。
上述有關嬰兒腳帶腕帶的故事，正是風險管理不善的例子。5兒共浴，腳帶鬆脫，只要有人着意想想，完全可以預算不良後果的風險，而且可以想像得到錯認嬰兒身分，引致「貍貓換太子」的後果有多嚴重。套取嬰兒腳印的做法雖行之多年，但即使當年已有不少文獻指出此舉對辨認嬰兒身分全無用處，實不應指望這是補救腳帶鬆脫的方法。至於腕帶割臂，風險更容易估算；事後我用手測試，發覺最新供應的嬰兒識別帶，邊緣鋒利異常，即使皮膚粗糙如我，也容易被割傷，何况皮膚薄而嫩的新生兒？採購人員根本沒有風險管理的意識，只是秉承政府採購的一貫原則，價低者得，不考慮用家的需要。
有人說，醫者應和飛機師看齊：駕駛飛機，絕不能犯錯，每個步驟都要做到零風險，因為任何風險，後果都可能是賠上自己和所有乘客的性命。醫者乃病人性命之所繫，應引以為榜樣。
