兒言自得:防禦醫療 非病人之福

文章日期:2021年12月27日

【明報專訊】在新生兒深切治療病房,一名只有24孕周、體重720克早產兒,因為出生時窒息缺氧而致腦部受損;此外,他還患上許多早產嬰兒特有的併發症,包括肺發育不全引起呼吸窘迫綜合症、腦出血、壞死性腸炎等;加上因為早產欠缺免疫能力,他經歷了多次細菌感染,最嚴重一次是敗血症併發腦膜炎,把他已嚴重受傷的腦部摧殘殆盡。我在他3個月大時接手治理,那時他腦神經功能已差不多全部喪失,復元機會是零,明顯是個植物嬰。有一天,嬰兒有輕微抽搐現象,當值的年輕駐院醫生,馬上大費周章安排他作緊急電腦掃描,當然掃描看不出有什麼新變化。第二天早上,我查房時問這個年輕醫生,這嬰兒一向都有間歇性抽搐,是什麼原因令他認為嬰兒需要緊急電腦掃描?他的答案很坦率,就是如我不做電腦掃描,要是他父母追究起來,我怎麼應付?

年輕醫生的答案,是典型防禦性醫療 (defensive medicine)或保護性醫療,但保護的不是病人,而是醫生自己,即是說,醫生為病人治療時,最先顧及的不是病人最佳利益,而是為自己張開保護傘,避免將來有醫患訴訟時處於不利位置,或給病人投訴時,有被判醫療疏忽甚至失德的危險。

防禦性醫療,不是今天才開始,有史可尋的例子,可追溯至公元前326年,希臘的亞歷山大帝遠征印度時身受重傷,他的御醫遲遲不肯為他動手術療傷,直至大帝承諾即使手術失敗,醫者也不會受到懲罰,御醫才着手為大帝治療。到了公元578年,拜占庭皇朝君主游斯丁二世(Justin II)的御醫也重施前人故伎,取得君王的免責承諾後,才為他動手術取出卡在尿道、令君王痛不欲生的小石。

做非必要檢查 拒治年老體弱病人

時至今日,防禦性醫療已遍地開花,醫患訴訟愈多的地方愈盛行;美國是訴訟之國,也是防禦性醫療最大行其道的國家。根據2005年美國一個調查統計,93%受訪醫生承認曾從事防禦性醫療。做法可分「保證式」(assurance)和「逃避式」(avoidance)兩大類別。

「保證式」防禦性醫療,是醫生為了保證他日病人不會或不能投訴他診治時有遺漏,為病人處方檢查和治療,都一於「有殺錯,冇放過」,為了保險,甚至找多幾名不同專科的專家一同會診。於是病人做多了許多無需要的檢查、化驗;看多了許多本來不用看的醫生;甚至接受一些不必要的治療。「保證式」防禦性醫療,除了增加病人因過度檢查和過度治療帶來的風險,亦無可避免地大大增加醫療開支,甚至剝奪了有需要病人獲得檢查或治療的機會。現時在公立醫院做核磁共振或其他影像檢查,要苦等多時,除了病人太多及檢查設備供不應求外,不知有沒有因防禦性醫療給送來排隊的病人,加長了輪候時間。

至於「逃避式」防禦性醫療,是醫生為了減少投訴及訴訟風險,拒絕診治病情複雜、年老體弱或需要高風險手術治療的病人,於是最有需要的病人反而得不到適切治療。

社會設有投訴醫生和醫療訴訟的機制,原意是保障病人,但投訴和訴訟風氣愈盛,防禦性醫療亦相應增加,醫生作出醫療決定時先要考慮保護自己,並非以病人的最佳利益為首要,非病人之福。

作者簡介:中大榮休教授,專攻新生兒,論盡奇難雜症,月旦醫護界二三事

文:霍泰輝(兒科專科醫生)