未來城市:睇物理治療 不想醫生彈嚟彈去?

文章日期:2019年08月11日

【明報專訊】受關節痛症和勞損困擾的病人可能遭遇,求助物理治療時不得要領,必先經醫生診斷及轉介。

原來,這並非必然。前文探討設立專科護士制度以減輕醫生工作量,以及醫藥分家制衡私家醫生開貴藥的潛在利益衝突問題;今期我們則會討論現行法例規定下,病人必須得到醫生轉介才可獲得物理治療服務的僵局,而物理治療業界提倡的免轉介直接治療病人(direct access)制度是否可行。

【醫療制度系列之三】

物理治療 必須醫生轉介

物理治療起動召集人列明慧指出,現時全球有逾80個國家或地區實行私人執業物理治療服務免轉介制度,其中超過30個國家是公營系統都同時實施免轉介制度,「如果從這個角度去看,香港落後第三世界國家好多好多」。根據香港《註冊物理治療師專業守則》,一般而言,除緊急情况,物理治療師須經醫生轉介才可診斷或治療病人,且強調其診斷或治療是絕對局限於物理治療從業員曾受訓練從事的工作。

公共衛生研究社召集人陳盈稱,物理治療、言語治療等專職醫療(Allied Health),全世界每個地方的發展初期都是依賴醫生轉介制度,「在醫療制度中,專職醫療開初被視為一種prescription(處方),配藥的其中一種。醫生除了可以開藥,亦可以轉介病人做物理治療和職業治療,因此將轉介專職醫療的權力放在醫生。」。她並說,英國甚至有醫生處方病人行博物館、聽音樂和做運動作為醫囑一部分。

陳盈指出,其他國家近年實行免轉介制度,和給予專職醫療師更多權力,理由是有關治療師的工作和服務範圍愈來愈廣,知識和專業水平亦愈來愈高,以香港為例,本地所有物理治療師都要有大學學位,「全世界都不夠醫生和醫護人手,但病人需求無限大,因此最需要是有效地設計醫療系統,令病人接受醫療服務時有更多選擇」。

醫生轉介三問題

一、折騰病人 治療期延長

在本地公立醫院任職超過20年的物理治療師M小姐說,在現行刻板的醫生轉介制度,病人無論扭傷抑或中風引致痛症,一律先看醫生,由醫生轉介到物理治療,無疑令病人折騰,延長治療時間。她舉例,一個中風或關節退化病人,看了一次醫生,已知病情,獲轉介接受一輪物理治療,情况穩定後,物理治療師指導他回家自行持續做相關運動。過程中一旦有反覆,現制度下,他需要先看醫生,由醫生決定再轉介否,「但可能病人自知狀况跟上次的痛症差不多,可能是復發或感到力量弱了,但他就是不可直接上門找物理治療師」。

陳盈發現一些英國和澳洲的研究結果證明,如果讓病人早點按意願先去找物理治療師,可以減低病人輪候時間,亦可以降低病人再入院風險,「尤其肌肉和骨骼問題,除非你是多了嚿骨或肉要做手術,否則繞一個圈其實都是回到物理治療師處,教你行路。如果可以同時睇醫生和做物理治療,有效縮短康復時間」。

二、增加急症室工作量

「有一樣事情是肯定的,現在的醫生轉介制度加重了急症室門診服務負擔,因為這些病人一痛得厲害必定會去急症室。其實好多急症可能是已知的長期痛症,不過又痛番,可能突然情况好差,不能行路。」M小姐慨嘆業內形容這情况為「旋轉門」,病人一直出出入入醫院。「現在反覆見到好多病人循環地會回來,因為好多老人家面對老化問題,長期病比較多,未必一次過能夠完全處理。」奈何現時社區支援不足,即使有非牟利機構幫忙,服務亦屬短期。「整整吓,病人病情不穩定,又無人察覺他。於是他去到病情比較差的情况又輪迴入返醫院,對整個醫療系統的負荷百上加斤」。陳盈指,尤其在公立醫院,轉介服務對醫護前線來說是負擔,「病人有時排3個月見醫生一面,純粹為拿一張轉介物理治療師的信。如果有免轉介制度,大家不必做這種額外工作」。

三、不以病人為中心

轉介制度是一種醫療霸權,列明慧指,醫療制度應以病人為中心,如果病人覺得自己只是扭親,應容許直接去找物理治療師。但現在的情況是以醫生為中心,病人要先看普通科,照X光等,再按情况轉介到物理治療師,而醫生判錯症亦常見,「例如有病人扭傷腳腫痛,轉介後物理治療師檢查發現腳腫是痛風後遺症,不是黃旗(物理治療適用的病症),而是紅旗(由其他疾病引起的情况),其實回去看醫生食藥更有效」。列明慧苦笑作為私人執業的物理治療師,醫務所每日都會收到兩三個病人沒有轉介信的查詢,「甚至有病人懷疑我們斂財的,你都是想我幫襯隔籬個醫生啫」。

另一建議:跨專業轉介

除免轉介制度外,業界現時又建議提出跨專業轉介(Open Referral System)制度,打通專職醫療師轉介其他專科的權力。陳盈提到守則規定,物理治療師不可以直接轉介病人到其他專科醫生,「有時候可能是一個普通科醫生轉介關節痛個案,物理治療師發現是另一節骨頭的問題,但條例規定不可以直接轉介去骨科,於是又彈返去家庭醫生,中間都是時間和錢」。陳盈引述澳洲研究指,單是實行物理治療師免轉介制度每年可以為病人節省達1.3億澳元。

醫生反對 質疑辨病徵能力

束一頭爽朗短髮的列明慧說起免轉介制度,最大反對聲音是來自醫生時氣得臉通紅,「醫生擔心物理治療師會否不懂分辨病人病徵,會延誤治療」。M小姐曾私下和公院醫生討論,發現比較熟悉物理治療的醫生,例如骨科醫生會對免轉介制度傾向開放,「大部分情况下,這些醫生都會覺得物理治療師是受規管行業,我們要註冊,受物理治療師管理委員會監管,如果我們犯規是會被除牌的。免轉介制度對於公眾安全是不是真的好大問題呢?他們不會嚴重擔心的。但有一些科目的醫生不太熟悉我們,未必能夠掌握物理治療師的專業是否OK」。

香港修讀物理治療現時有兩大方向,包括修讀理工大學學士課程成為物理治療師,亦可透過完成高級文憑課程成為物理治療助理,前者另可使用部分治療器材,如衝擊波。陳盈說:「香港物理治療師有一定質素,因此醫生不需要過分擔心免轉介制度下會增加斷錯症風險。」

物理治療須專業資格

列明慧續說:「物理治療師都理解自己的界限在哪,例如病人斷骨的初期是要做immobilization(固定),物理治療師不識幫他打石膏,都要靠骨科醫生。待骨頭癒合,如何令它由dysfunction變回function就是我們的強項。因此,長遠不會令醫生收入減少,只是令病人可以快點得到服務。」其實,現時看跌打、中醫養生館都不需要轉介信,為何偏偏有專業資格的物理治療師要受到苛刻的規範呢?列明慧甚至宣稱:「其實沒有case是需要由醫生轉介的,病人有權利自行選擇。」她相信就算立刻推行免轉介制度對醫療制度亦沒大影響。陳盈則不認同:「就算是病人教育水平最好的地方,例如英國,至2019年仍是病人可以自行求診物理治療師,但有一部分可由醫生轉介。有時我們後生仔知道自己腰骨痛,會有多點知識知道自己發生咩事,但好多老人家會搞亂身體機能或食藥引發等的痛楚。」

「其實是無矛盾的。」M小姐提醒,她強調免轉介制度只是多開一條路,「如果病人已經知道自己是拗柴的或拉傷肌肉,只要找物理治療師就可以解決,如果有免轉介制度,可直接找物理治療師。但我們從來沒有說要廢除轉介制度,如果病人覺得不知道痛的原因,不知道自己發生咩事,轉介制度照舊存在,醫療系統溝通依然存在」。

文 // 彭麗芳

圖 // 資料圖片

編輯 // 何敏慧

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