未來城市:社會不公可「攞命」 按梯度分資源 為99%人爭健康平權

文章日期:2021年11月14日

【明報專訊】扶貧委員會日前發表《2020年香港貧窮情况報告》,分析計入政府在疫情下向全民派1萬元等「非恆常現金項目」,得出政策介入後貧窮率減至7.9%的結果。另一邊廂,倫敦大學學院流行病學教授、中大健康公平研究所聯席所長Michael Marmot(馬穆)著作推出中文版《致命的不平等:社會不公如何威脅我們的健康》,中大研究所亦即將發表最新報告,馬穆在專訪中談及為何他對香港情况深感興趣,而研究所的香港學者鍾一諾指出「這本書是有某程度的革命性」,因為相比起一刀切劃線扶貧的概念,馬穆強調的是社會梯度(social gradient),「從社會頂層往社會底層走,地位愈低的人,健康愈差」,除非你是最頂層1%的人,否則都關你事。社會不公平,就會帶來健康不公平,馬穆在書中說,「我們希望為健康公平性創造一個社會運動」。

貧窮定義 生活有無尊嚴

馬穆從事「健康不平等」研究已40多年,亦受英國政府邀請檢討該國情况,2010年出版The Marmot Review,並曾擔任世界衛生組織「健康的社會決定因素委員會」主席。在書中,他說一個15歲美國少年的故事。想像你就是這個少年,生活在全球最富有的國家,體力旺盛,腦袋又活躍,你可能自然而然認為會「好地地」活到60歲,但事實上,在美國每100個15歲男生,就有13人活不過60歲,而瑞典是7人,美國這數字跟土耳其、約旦、突尼西亞有得比,比古巴、智利、秘魯更差,而且在聯合國194個會員國中排第50。這跟醫療保健關係不大,反而與他殺、自殺、濫藥等情况有關。而如果他生活在馬利蘭州巴爾的摩,又要視乎他在哪個社區生活,在Greater Roland Park/Poplar的話,預期壽命是83歲,在貧民區Upton/Druid Heights則是63歲,足足少20年。在這區,90%人沒升讀大學、每年有三分之一青少年被捕、家庭年收入中位數1.7萬美元;前者社區則四分之三人擁有大學學歷、每年五十分之一青少年被捕、家庭年收入中位數為9萬美元。馬穆最後才說,一個區住的幾乎全是黑人,另一區白人居多,但是否就可概括為種族問題呢?我們要了解的是「原因的原因」,即因制度性的歧視而產生「在人生歷程中累積的劣勢」。

你也許已很聰明知道他想說的是什麼,健康會受社會因素影響。如果說貧窮國家的人多病痛並不出奇,他們可能連乾淨食水都缺乏,健不健康不是自己可以控制。那這個問題對香港這樣的先進城市,人均壽命全球最長,有水有電,物資豐裕,有公營醫療系統照顧弱勢又如何?

馬穆解釋如何理解貧窮,是「在收入上看相對不平等(relative inequality),轉化為可在社會上做什麼的絕對不平等」,「如果你與1930年代英國去比,我們擁有更好的健康,室內有廁所、有屋住,但我們仍存在很大的不平等。以收入的相對不平等,對應能力上的絕對不平等,這樣去看健康差距(health gap),概念來自諾貝爾得獎經濟學家Amartya Sen。絕對不平等是針對你能否立足在社會上而不感到羞恥,就如今天人人都有電視,而你沒有,你就會覺得被排除在外」,這其實關乎人活在一個社會是否擁有尊嚴,富國的窮人,也會受健康不平等所苦。

要關注的不止醫療系統

公共衛生專家關注健康的社會決定因素(social determinants of health),上述的美國例子說明富有國家亦存在社會梯度,當然香港也不例外,而且不同國家各有造成健康不平等的因素,要透過研究對症下藥。中大健康公平研究所副所長、公共衛生專家鍾一諾說在公共衛生範疇,「健康的社會決定因素」現在雖無人不知,「如果跟很多1970、80年代已開始從事這類型研究的人談,當時沒有這些名詞、未有社會流行病學,那時專家會寫如從事aging(衰老)的研究,未有一個範疇說要研究健康不平等。1986年世衛提出對健康的定義,說健康是resource for everyday life,而不是objective of living,也就是說,我們不是要『達到』健康,而是每個人都應該要有健康,才可保持日常生活裏的正常運作」,而在1998年,「世衛找專家再收集文獻中有什麼證據說明社會對健康的影響,於是馬穆就與Richard Wilkinson一起編出標誌性的報告Social Determinants of Health - The Solid Facts」,「10年後的2008年再出報告Closing the gap in a generation,就是對健康的社會決定因素有共識後探討如何處理」。

「社會梯度」的框架說起來複雜,鍾一諾提出簡單例子:中產。「說什麼梯度,一想就覺得很煩,但很多人都知中產好慘,我覺得(這一套框架)是可以說服到香港人。」老人科專家胡令芳是研究所另一名聯席所長,她指出一說到健康,社會總是關注醫療系統,「好多人會說『你窮就係咁㗎喇,窮有乜法喎』,但卻忽略社經地位、工作環境、住屋環境等對健康的影響」。又或者很多人認為,不健康是社經地位低的人沒負好照顧自己的責任,鍾一諾反駁:「例如一個單親女性照顧兩個小孩,要打兩份輪更工作,你覺得她會不會因為不舒服而告假?她沒有有薪假期,返咁多掙咁多,而現代的醫療系統講求病人自己去看醫生。門診七至八成都是私家診所,閒閒哋要付300多元,政府普通科門診很少,最方便的是私家,她去看醫生,一次幾百元加半日薪金,醫療系統不會主動拒絕你,你出現一定可接受診症,她是間接地得不到適切治療。」

鍾一諾形容《致命的不平等》這本書「是有某程度的革命性」,「馬穆提出梯度,指出不同社經地位的人都可能有不同程度的需要,而我們應該據此分配資源」,視乎中產所需分配資源,也對窮人給予適切援助,讓99%人的健康都有機會達到頂層水平。「但這需要密集的資源(resource-intensive),因為這個機制未建立,需要有改革」,他套用在香港情况,「我們行政那一套是比較舊式一點,即是一刀切扶貧,貧窮線以下就幫,高少少不幫,就像食血壓藥,高血壓就食,爭少少都唔使食」,而這需要行政上以至一般人對健康的觀念上,都認同梯度這框架追求健康公義的理念。英國是否難作香港的參考?「我不覺得,因為香港的官僚制度也承襲英式的,只是可能暫時來說,所有的『氣候』令我們沒有空間、時間把焦點集中在此。」

英國數據質量值參考 倡設數據庫

記者問馬穆,香港有什麼可效法英國做法,他先說英國可向香港學習之處,香港的預期壽命冠絕全球,「預期壽命(life expectancy)是一個不錯的指標去看一個社會如何滿足人口需求,當香港人擁有最長的預期壽命,就會令人想到香港在滿足人口需求這方面做得挺好」。終極答案尚待研究,但他留意到香港的教育水平高是其中一個關鍵,他希望中大研究所有助建立亞洲網絡,「我對日本也很有興趣,因為它也曾擁有最長的預期壽命,而韓國在這方面也有很大進步」,「我的問題是,為何東亞地方有這樣好的健康?他們做了什麼?這些地方做得真的很好,如何對泰國、柬埔寨、馬來西亞來說也有用?」

不過他認為香港可以參考英國收集數據的質量,而中大研究所即將出爐的報告亦建議政府成立數據庫,為社會經濟指標及健康狀况建立聯繫。「慶幸我們在英國能取得很高質量的相關數據,我審視過歐洲、美國、北非、中東等的資料,很少國家達到這樣的質量,所以在中大研究所的一大工作是取得相關數據,愈能定期收集這些數據愈好,才可監察情况和知道是怎麼回事。」胡令芳則提到在壽命(life span)以外,關於健康時間多長(health span)的數據更重要,有美國研究曾以10種頭號疾病首次發病的平均年齡取平均數作健康期,得出63歲的結果,比平均壽命73歲少10年,她則建議另一個計法:「我們可用是否要人照顧、是否行得走得、腦功能等這些指標去看,看有幾多年是要依賴照護,如果依賴年數是20年,咪好大件事囉,看看出了什麼問題。」她亦曾提議人口普查加入自我照顧能力的相關問題。

鍾一諾說,「英國專家Peter Townsend着重的是deprivation(匱乏),意思是一個人不能負擔一些基本生活所需」,以他與中大社工系副教授黃洪的研究為例,用「匱乏指標」了解社會因素對健康的影響,當中包括是否食足一日三餐、是否有手提電話或固網電話、是否擁有電腦上到網、過年是否能派利市等21項指標。

2008年,馬穆受英國衛生部長之邀作調查,兩年後出版「馬穆報告」,提出針對健康不平等的六項政策目標,包括給予每個兒童一個生活的好開始;令所有兒童、青少年、成人都能發揮所長及可掌控他們的生活;為所有人創造公平就業及良好工作;確保所有人的健康生活水平;創造和發展健康和可持續的地方和社區;加強疾病預防的作用和影響。去年12月,馬穆領導倫敦大學學院健康公平研究所再就疫情發表詳盡報告,就以上目標分析英國情况及提出長、中、短期建議,如短期需急切加強學校對兒童及青少年精神健康的關注,為教師提供精神急救訓練;緊急減少無家可歸的情况,同時要擴大保護人們不會被驅逐出住處等。

每個地方的健康不平等情况與因素都不同,問及馬穆現階段對香港的觀察,他說這是中大健康公平研究所正進行的工作。研究所與倫敦大學學院健康公平研究所會在5年內發表5份報告,審視香港的健康不平等情况、辨別出影響健康的社會因素,包括現行的政策及服務,及提出建議,而周二(16日)發表的首份報告則整理現存相關研究及發現,亦會涵蓋疫情部分。

推安心要問有否替代方案

胡令芳建議香港政府可做這範疇的工作,「它有很多方面想了解,打什麼疫苗、打多久要另外一針、溝針又怎樣,所以會資助學者做研究攞料來制定政策,但對於疫情的一個範疇就完全唔記得咗,政策沒理會會否製造不平等,其實好慘,你記唔記得那次食肆禁堂食,個個咪坐晒喺街度食囉;要用電話『安心出行』,突然就宣布要推,就是沒想到這方面」。

近日政府加強推行手機程式「安心出行」,是否可視為健康不平等?研究所的聯席所長、前衛生福利及食物局長楊永強認為:「在疫情期間,政府推出的政策要很急切,所以變了有時無乜留意到不平等的問題,有時好難避免,但其實在安心出行的問題上也有方法去處理,如新加坡都有token(一個小型可攜帶裝置),有些老人家沒有電話,又或有些人不想用手提電話,就可以用。澳洲都有類似的一張卡(check-in card),這些是可用科技處理的問題,我相信政府亦在討論如何處理」,而他正在做關於「應急預案」(preparedness plan)的研究,看政府與社會各持份者包括商界及NGO等如何早一步籌備,「政府打緊仗,好快有咩就要做,沒很多時間想最好的做法,將來都會再審視,在這個疫情之後,看應急預案要包括什麼人早些參與(應對情况)」。但安心出行早已研發,在疫情沒比之前緊急之際加強推行,會否不算急就章,有空間想好如何減少對弱勢的影響再推?「我諗幾時都可以做得更好,程式推出時政府鼓勵人用,現在想用得更好,做了(程式研發出來)之後政府好多時將工具擺在那邊,或沒有人再討論應該有什麼措施配套。我不知道現行架構怎麼做,但政府是不同部門各有工作,所以執行上政府再討論,看今次有什麼空間,會否有人想想再加強時有什麼問題要處理。」而鍾一諾就提出在公共衛生角度,有幾個衡量元素,是否有效(effective)、是否合比例、是否沒其他替代方案,「然後要講推行時對其他人造成的其他傷害減至最低,如自由、私隱、生計、不覺得被歧視等,減到最低;最後是要向公眾交代」,安心出行是否沒替代方案?「這個問題就應該要問。」

鍾一諾提議政府在推行政策方面除了吸納疫苗、傳染病學專家等意見,亦可多聽關注社會因素影響健康的公共衛生專家聲音,不過如馬穆強調,健康不平等並非只關心政府可做什麼,而是政府、學者及知識、社區三角都重要,拋開窮人就不值得健康的既有想法,「這樣我們才有移山的力量」。

《致命的不平等》新書發布講座及中大健康公平研究所報告發布會:

日期:11月16日(周二)

時間:下午4時30分至5時45分

地址:香港中文大學鄭裕彤樓3樓5號演講廳

【健康平等篇】

文˙ 曾曉玲

{ 圖 } 資料圖片、受訪者提供、曾曉玲

{ 美術 } 張欲琪

{ 編輯 } 林曉慧

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