未來城市:戰疫兩年 如何轉陣改策略?

文章日期:2022年02月13日

【明報專訊】新冠疫情至今,防疫策略不停變改,專家建議莫衷一是,社交距離、全民檢測、快速測試輪流轉。一眾公共衛生學者仍在追趕病毒的演進,港大公共衛生學院教授潘烈文指香港目前不想與病毒共存,除了因為疫苗接種率低,亦因醫學界無法預測它的變異方向,共存後的毒性未必如外界預料般變弱。新冠病毒不可測,在這兩年間改變學者對傳播途徑、檢測乃至數據發布的認知,繼而影響今後的抗疫方向。

打破「飛沫教條」 空氣傳播個案增

公共衛生界有「飛沫教條」(droplet dogma)一說,即認為大部分呼吸道疾病為飛沫或接觸傳播。曾參與SARS及新興禽流感病毒如H5N1等研究的潘烈文,指這些傳染病爆發時,亦曾有人提出空氣傳播的可能,但非主流意見。新冠疫情初期,政府制定防疫策略亦符合「飛沫教條」,包括勤洗手、2米社交距離及餐廳設置隔板等。直至後期,尤其有未接觸確診者的酒店住客感染Omicron後,專家就開始反思,潘烈文說:「是否有些傳播模式不同了,或之前沒留意到?或者,除現時主要傳播模式外,也有次等的傳播模式?」空氣傳播在這波疫情較顯著,例如垂直傳播個案較前兩年多,他認為是因為總體個案大增,因此空氣傳播個案的機率亦增加,同時或因為香港過去減低飛沫傳播的措施奏效,「在病毒共存國家,較難分到怎樣感染。但香港着重截斷近距離傳播,便令其他傳播途徑浮現」。

空氣傳播未必為最主要模式

因「飛沫教條」,此前醫學界未有針對空氣傳播的重大研究,但專家因是次疫情開始審視個案,由是發現部分之前較不被重視的感染途徑如氣溶膠。隨着這方面的研究增加,他指防疫方向也有所轉變,如有專家提出戴N95和加強通風。過往其實也有空氣傳播疾病如肺癆、水痘及麻疹,均有疫苗或藥物控制,甚少出現嚴重病徵,故沒有大規模防疫措施。至於新冠病毒,潘烈文說:「我想強調,空氣是否最主要的傳播模式呢?未必一定是,現階段都是說飛沫和近距離傳播。」在資源有限的情况下,仍應着眼於近距離傳播。另外,現時有人正研究如何從風速、換氣率或二氧化碳濃度減低空氣傳播,他覺得不一定有效,「日本好多地方都有量度二氧化碳,但如果很多病人在同一空間,就算不斷換氣仍有很高病毒量」。

傳播效率尚待研究

目前較難確知的是,空氣傳播的比例和效率是多少,他指較難追查真實數據,例如有大廈居民確診,專家也難以分辨他是由電梯按鍵傳播或是氣溶膠,「除非知道他完全沒離開家門,就很大機會是後者」。潘說現時可靠兩個方法推進研究,第一是隨個案及數據增加,做大規模個案分析,「但未必個個有資源去做,相信有人在做,就要等他們儲多些足夠的實際個案」。另一方法是做傳播模式實驗,例如港大在疫情初期曾用倉鼠做研究,發現倉鼠無論共處、在同一籠子中分隔,還是身處曾放入帶病毒倉鼠的籠子,都會以不同的傳播效率受感染。

抗原測試不完美 難取代核酸檢測

快速測試套裝在不少歐美地區廣泛使用,稍有懷疑就立即檢驗,再決定可以安心出門或是留家休息至痊癒。香港能否仿效這做法? 香港醫務化驗所總會主席李偉振解釋:「快速抗原測試好似用相片去認人,如果有兩兄弟非常似,可能認錯。基因層級的核酸檢測是在認身分證。」他先解釋兩者的優劣。核酸測試的優勢是將病毒信息放大,能找出早期感染者,「或是暫時我們最準確的技術」,符合香港清零、不放過低病毒量患者的政策。但因這是近10年才普及的技術,對採樣人手、地點有較高門檻,實驗室步驟包括樣本混樣和提取基因亦較繁瑣及需要人手,只做到半自動化,故曾有樣本交叉污染的事件。同樣使用核酸檢測的深喉唾液樣本則是折衷方案,可減少採樣者的感染風險及對檢測者鼻咽的刺激,「準確度與鼻咽拭子差不多,也是好樣本」,惟難以確定樣本來源,以及交到化驗所前的溫度及環境因素。「現在用喉嚨與鼻腔拭子,一採樣就放到保存液,較能保持樣本均一性,結果的可靠性相對提高。」

敏感度不足 未必能預防蔓延

快速測試套裝運用的是抗原測試,屬於免疫測試,即針對抗原與抗體的結合,「在這例子,抗原即是病原,新冠病毒是引起感染的源頭,它的特徵稱為抗原。身體因病毒入侵會產生抗體,抗體與抗原結合,好似鎖與鑰匙,一般非常準確」。這技術早已用於診症和用藥,如抽血檢查有否乙型肝炎抗原,亦用於快速流感測試,供醫生處方特敏福前檢查。李偉振指各藥廠製造試劑時,會篩選一種平衡速度、成本、敏感度等的抗原,「看哪個引起身體反應多些,但永遠都未必理想。有些不夠敏感,有些不夠準確」,每間廠都有分別。病毒往往有「兩兄弟」,有時可能「認錯」,不過他補充目前大流行主要為新冠病毒一種,受基因相近病毒影響準確度的可能較低。另外,各家藥廠都標榜準確度高,他說不能盡信,要看藥廠是否能收集足夠的確診者血清,若時間趕急,或只有10多個樣本,還受人種和性別等不同因素影響。

抗原檢測與核酸檢測的另一重要差距在於前者沒有放大信息,病人要有一定病毒抗原量才能測出,而通常臨牀病徵已經出現,「因此可以用來分辨有呼吸道病徵的人究竟是新冠或是其他病。但可否用它來作為預防病毒蔓延的工具呢?敏感度是它的致命傷」。而且,可能有長期處於空窗期(即身體接觸病毒到產生抗體期間,與「潛伏期」意思相近)、不發病但有傳播能力的帶菌者,如同「傷寒瑪莉」。兩種檢測的敏感度差距,可從代表放大基因信號幅度的Ct值得知。Ct值數字愈高,病毒量愈低,例如現時Ct值大於30

屬病毒量低,即等同將基因信息放大了上10億倍。李偉振說:「抗原檢測沒有這放大功能,就計到敏感度相差多少。」內地早期亦有用抗原測試輔助,但逐漸減少,他認為是因新冠病毒的傳播力和致命性均高,而且內地有檢測能力,「如果有得選,永遠都用最敏感的方法」。

港傳播速度快 核酸檢測、快測互補

檢測方法要考慮防疫策略定位、地理環境、交通和人員交流,快速測試能在外國普及,是因偏遠或落後地區欠缺方便的醫院、診所、化驗室,以及採樣的專業人員和器材。李偉振說:「香港是否同一故事呢?如果檢測定位是希望及早截斷傳播鏈,核酸是不二之選。」例如伊波拉的傳播力和致命性高,但因爆發地偏遠而難傳播,但在人口密集的香港,社區距離和接觸人數都不同外國,病毒散播速度更快。目前因檢測能力不足應付,政府便以抗原測試互補,也重提深喉唾液,「見到改變了口風」。潘烈文亦指出香港是在大爆發下,先以抗原測試找出有病徵、易傳播的患者,治療和隔離,與外國使用抗原測試以與病毒共存的目的不同。

抗原檢測可作居家恆常檢測

李偉振擔心抗原檢測程序不及驗孕棒簡單,牽涉多個步驟,讀取時間要準確,市民難免手忙腳亂或有懷疑,故他建議如抗原測試屬陽性,仍要尋求多一種檢測渠道。潘烈文則提醒市民不應有病徵才做,「沒病徵不代表無,反而令人有假安全感」。抗原測試敏感度較低,在理想情况下,高危人士或密切接觸者應每日做,以在病毒量轉高、轉為陽性時及時發現。平常人也可每星期兩次恆常檢測。而從公共衛生角度,潘烈文指要用統一方法檢測得出的大規模數據,才可觀察到病毒轉變和制定相應防疫措施。核酸與抗原檢測兩者只有確診結果可互通,但傳染力、病毒濃度等數據,兩者則不可交換。同時,檢測公司亦不能只依賴一家,以減低測試出錯造成的影響。

現時膽固醇檢驗已發展至全自動化,機器一天可處理上千樣本。李偉振預料核酸檢測也會邁向全自動化,減少人手出錯或感染的風險。現時擁有核酸檢測技術專利的生物科技公司羅氏已研發全自動機器,但因體積大、處理的樣本與運用人手的半自動化尚有距離,他形容「止唔到咳」。另外,外國預料疫情後,快速檢測套裝將成居家必備,甚至能同時檢測多種病毒。他指香港醫院亦有用於呼吸道疾病患者的快速多項核酸檢測,能檢驗20多種真菌、病毒、細菌,但成本要數千元,一般市民不會選用。他始終認為,很多疾病要靠醫生臨牀診斷,檢測結果只是證據之一。潘烈文則覺得這要視乎社會對傳染病的認知和文化取態,亦看疾病的嚴重度,像流感亦有快速檢測,但大家不覺後果嚴重便不會購買。現在肯用,是因「大家對未知因素的恐懼大於以往的經驗」,經此一疫,市民或更接受快速測試。

知多啲:報告未評審先公開 閱讀須多留心

網上報告、數據滿天飛,孰真孰假?潘烈文解釋,現在科學家發布新冠病毒相關研究的速度的確加快了不少,尤其是2020年初,大家都競相研究。過往期刊評審需要數周至幾個月時間,現在通常會優先處理與疫情相關的文章,時間大幅縮減至兩周,重大的疫情發現更可能只需兩日評審。各界都想用最新的數據,助全球盡快控制疫情,例如香港有參照英國和以色列的疫苗數據,亦向全球分享滅活疫苗數據,希望互補不足。以前期刊有延後公開(embargo)的要求,希望作者在文章出版前不對外透露,但現在則鼓勵盡快公開,甚至可上載到預印本伺服器(preprint server,下稱伺服器),供人閱覽正在或未經評審的研究,有的期刊甚至會幫作者或主動要求將文章上傳至伺服器。但是,伺服器的規格不一,部分會審核文章是否符合科學報告規格,但就不評斷科研結論。有的伺服器則任人上載,如同存檔紀錄,潘烈文說:「只想吸引眼球,或假數據也可以上載,胡說八道也不出奇。」

潘說這些預印本甚具參考價值,港大早前亦已將倉鼠染Delta的研究交到學術期刊,並已上載預印本。「個個想知是否真,大家都追看preprint。」他們開會或研究都會討論預印本數據,近日就從中了解到快速測試的成效、讀取結果的最佳時間等。但期刊與預印本仍有一定落差,前者有評審視野,始終較可靠。伺服器不時有失實資訊,如之前有指伊維菌素可醫治新冠,或新冠病毒具HIV,都引起社會討論,隨後已被否定。亦有讀者從預印本擷取新數據並誤導公眾,如Delta剛出現時,曾有人扭曲數據,指接種疫苗後感染機率較高。他一般會看實驗室的信譽、數據是否合理而採用,「通常重要的preprint,即使未完成評審,都會有專家或傳媒討論」。由於這是新趨勢,傳媒在引述時,也應注明是預印本或正式期刊。

知多啲:檢測需求急增 化驗人手短缺

2020年3月,本港每日僅能檢測2000個樣本,隨後在5月增至7000個。2年後的今日,李偉振指據政府數字及他估計,每日至少可處理20萬個樣本,何以市民仍要大排長龍、結果嚴重滯後?

他指之前疫情穩定後,大家預計檢測服務主要應對通關後的過境需求,故綽綽有餘。但這波疫情來勢太急,從確診人數可推斷出檢測需求倍增。香港不似內地可從不同省份調動醫院人手和資源,就顯得進退失據。

檢測可分4個要素:人(化驗師)、機(機器)、物(物料,如拭子、手套、分析儀)及法(方法),今次物料雖不如之前短缺,但機器依賴人手操作,故困難仍然出在化驗師。核酸檢測技術較新,全球都面對人手瓶頸,據他了解,全港註冊醫務化驗師有三至四千人,在2020年,受過核酸檢測訓練的化驗師不超過20%,主要從事微生物學、血液學和病理學等範疇。目前沒有核酸檢測化驗師人數的統計數字,李偉振估計雖有社區檢測中心承辦商分擔,但其他化驗師仍要應付原有醫院或化驗室等工作,難以短時間調離崗位,人手調配受限制。

他呼籲檢測雖是截斷傳播鏈的方法,但源頭仍要市民減少社交活動配合,「政府可做的好少,市民有角色」。

【公共衛生篇】

文˙ 梁雅婷

{ 圖 } 受訪者提供、資料圖片

{ 美術 } 張欲琪

{ 編輯 } 王翠麗

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