未來城市:公私院抗疫大執位 醫療系統如何分配角色?

文章日期:2022年03月27日

【明報專訊】自全港市民手機響起警示開始,香港的醫療系統應對疫情出了兩大方案,先是伊利沙伯醫院轉為「定點醫院」,後有香港私家醫院聯會公布13間私院撥出1000張病牀,接收醫院管理局轉介的非新冠病人,兩個變陣的舉動亦伴隨爭議聲。中大醫院行政總裁馮康接受專訪,將私營醫院與醫管局聯網醫院的合作關係形容為踢一場波,定好角色才能靈活補位。最初聯網設立,亦為分配好各醫院定位,這場疫情如何顯現聯網發展不足之處,來個中場檢討,有哪個洞必須補好。

參考內地「平戰結合」調動醫院

馮康月中撰〈淪陷〉一文,「老朋友伊利沙伯醫院何曉輝醫生在發布會上的哽咽,我和着他在心裏淌淚。這是制度的問題,應變的問題,還是領導的問題?3個問題之中,何者為先?何者為重?」問及他對文中提出這3個問題的分析,他回應道:「我覺得有兩個層次的問題,一個層次的問題是基層醫療如何在抗疫中發揮作用,現時制度是以公營服務為主導,公營制度是由醫院主導,基層醫療沒辦法與專科、醫院服務,即第2層和第3層的醫療有機結合,病人依然有什麼問題都湧入專科,寧願排好耐隊入專科門診、急症室,這是平時的問題。」

「另一個大問題就是不同醫院在爆發時角色如何調配」,他提到內地有「平戰結合」的概念,「和平」時醫院各有角色,到疫情爆發就要因應情况調動身位,「我們平時用的方法,如在冬季流感高峰期,就將非緊急的手術或慢性病人拖一拖,過了高峰期再追回治療,但現在拖了兩年,慢性病人及非緊急,甚至癌症病人也受影響,所以醫院入面都需要看角色調配。武漢最初爆發時,國家也可調動武漢不同醫院扮演不同角色,有些專處理傳染病,有些是處理慢性病,特別是心血管病,不同的醫院有不同的角色配置,令不同層面、不同需要的病人都可應付得到」。

不需大家一起「殺入戰場」

中大醫院作為私營醫院,早在私院聯手撥出千張病牀之前,就於本月初設立24張病牀接收新冠患者,病房設於醫院大樓東翼,有特別通道將病人送上病房,可避免與其他病人接觸;隨後亦宣布設立新冠門診站。馮康說:「收新冠病人,其他病人都有顧慮,會認為不如不來這裏,對我們的業務都有少少影響,不過唔緊要啦,打完場仗先講。」

能早一步「變身」在醫院劃出隔離區域,他說去年1月投入服務的中大醫院興建時在設計規劃上已有所預備,其他私營醫院對比之下要變陣會遇到不同困難,「有些醫院大樓比較舊,如空調系統有兩大種,我們或醫管局一些新醫院可設高度有效率的過濾系統,過濾病毒細菌,但有些私營醫院即使好新,也用酒店形式系統,不利感染控制」,但他指出,「這不緊要,我們現在最主要的問題是面對挑戰如何調動角色,不是大家一起殺入戰場『衝呀』,一些醫院也可負責治療非新冠病人」。

踢波有前鋒有後衛,他指出,「最近有聲音說私家醫院沒有參與,但問題是你叫他們參與什麼?其實要有中央統籌,病人有新冠及非新冠,大家都需要治療,政策上沒協調,成場仗拖了兩年,好多地方會出現問題」。他以中大醫院本身為例,「我們盡量將自己定位為新界東(聯網)的伙伴,幫到幾多得幾多,但這是我們自己和威爾斯長期有個關係,不是在制度上的必然因素」,馮康曾任新界東醫院聯網總監及威爾斯親王醫院行政總監,「我的團隊很多同事都是以前新界東的舊伙伴」,他形容中大醫院像「打游擊」,「現時制度下沒一個整體協調,我們似游擊隊,看看敵人有什麼弱點,就在此入手,做後勤角色,主力仍是新界東、威爾斯的同事」。

聯網原意:各區醫院各有角色

伊利沙伯醫院駐院醫生龔阮仁(化名)曾在《明報》撰文〈選用聯網龍頭醫院作指定醫院非上策〉,指出將聯網龍頭醫院改劃為指定醫院,「九龍區其他醫院未必有能力全盤處理原先由龍頭醫院處理的病人,變相犧牲無染疫病人的利益」。他接受訪問談及院內情况,指3月9日醫院「變身」前,「我們星期二下午開始收到風要轉,有些已入院準備星期三做手術的病人,都被邀請離開,一宣布我們就要在兩三日內將本身未確診的病人搬走,有些搬去將軍澳醫院、北區醫院」。他認為「當時轉得好急,直頭點樣搵聯網其他醫院及其他聯網去分流都未傾掂,所以有少少似政府好趕住要推出的政策,我們唯有配合」。而雖然在一兩星期內,醫院已處理好移送病人,但他仍對政策有保留,「我們醫院本身負責處理創傷病人,所以九龍中及九龍東的創傷病人都會轉過來,現在基本上所有創傷病人如果是救護車運送,都要跨區去瑪麗或威爾斯,嚴重創傷如交通意外、墮樓意外,通常送院時間是愈短愈好,要跨區都不是理想做法」。

成立前:醫院無溝通 多管理問題

醫院的角色設定、聯網概念是怎麼回事?剛從港島東醫院聯網總監之位退休的陸志聰,亦曾任九龍東、港島西聯網總監,他說起7個聯網最初是2001年在港島東作先導計劃,2002年全面執行「醫管局1990年成立,1991年開始正式運作,那時每間醫院都是獨立的,未有聯網前,政府有一堆醫院;東華、明愛、仁濟又是另一批慈善醫院,沒有溝通合作,出現很多管理問題,例如同工不同酬,政府醫院醫生人工高些,資源又豐裕些,市民識揀㗎嘛,當然去晒公立醫院。有些醫院迫到乜咁,伊院是其中一間,咁多年來都是迫。我1988年在QE做時是剛畢業做醫生,內科病房(病牀)放到走廊又係,廁所門口又係,嚇死你」。因為政府認為政府醫院與補助醫院,「有人無病牀瞓,有病牀又無人瞓」,欠缺管理,於是成立醫管局,「確保每區市民得到的醫療服務不會太參差」。

發展至第二階段成立聯網,「醫院互相競爭令服務大有進步,開始發覺40幾間醫院,將香港分40幾份太細,如果太多同類型的醫院,間間都用同樣方法發展,唔夠電腦掃描就自己整,通波仔又要買部機返來通,加起來整體效率反而低了。沒競爭不好,太多也不好,於是當時計過數,決定將香港分7個聯網。先試港島東,目的是希望同一個聯網裏有不同類型的服務,是一個完整光譜,由街症到急症,去到做手術、生仔、復康,聯網的目的,是希望每個聯網病人需要的醫療服務都齊全」。而有一些服務亦非每個聯網都有,「據服務需求以至需要的人力物力、資源,都不可能7個聯網都有,這樣的服務不多,這些特殊服務是跨聯網,如換心換肝是港島西做,紅十字會輸血中心就九龍中做」。

SARS時有沒有想過如何調整聯網角色?「未有SARS之前,想着香港都好富裕,事後孔明看是忽略了,當時聯網剛實行,發覺只靠聯網的恆常機制是處理不到SARS,所以才把瑪嘉烈醫院變指定醫院,瑪嘉烈多年來都在傳染病處理方面是大哥,所以就選了它去做。另外的醫院就承擔恆常服務,黃大仙醫院後來亦做了指定醫院,接收康復中的病人。」他事後認為這是正確決定。

公私院協作針對特定項目

未具策略佈局

今次伊院轉為指定醫院,醫管局前行政總裁梁栢賢亦在社交平台發文稱決定的成效有保留,陸志聰亦言,「為何不選瑪嘉烈?即使同一聯網,為何不選廣華醫院?大部分我認識的朋友、醫療界都問這兩個問題」。他解釋伊院處理大型災難病人「是龍頭中的龍頭」,「如撞車,傷了骨相對簡單,大部分急症醫院都有能力照顧斷骨的人,但撞到腦、肺、心是難搞,伊院在這三方面都是強項。去到心胸外科,瑪麗有部分會好少少,一個九龍一個香港,加上威爾斯在新界就啱晒」。因此選擇伊院為指定醫院,其他醫院如何分擔其角色就要籌劃好,他認為甚至可考慮有「非新冠指定醫院」,專責處理沒染疫的病人,如此的話也要計劃好風險管理,例如院內有病人治療期間染疫如何處理。

問及SARS後的應變計劃,陸說:「肯定計劃沒一個部分寫明將QE(伊院)變成定點醫院,但有原則是說,如果去到疫情某個位,可能要考慮設定點醫院,至於考慮什麼,包括籠統的因素,如考慮醫院情况、居民接受程度、疫情發展等。」

至於聯網與私營醫院合作,他提及與社區結合本來亦是設立聯網的主要目的之一,「社區其中一部分是私家醫院,如港島東跟私家醫院、醫生聯繫上,前人亦花了些工夫。另一個因素是港島私家醫院多,有些區沒有,想合作都無得合作」。馮康認為,醫管局也有推出公私營協作計劃(PPP),「都是好事,但只針對特定項目」,包括白內障手術、放射診斷造影等,「但整體如何形成策略性的佈局,沒構成真正伙伴關係」,「如果PPP可變成制度因素,系統上機動性就會好好多」。

龔阮仁就懷疑,「私家醫院是否真的肯承擔?」他認為,「中大醫院在多間私家醫院中是比較新的醫院,跟大學也有聯繫,某程度上就像社會企業,不是以盈利為優先,會考慮幫輕吓社會,幫輕吓大學的壓力。但如果找以盈利為重點的醫院合作,他們會否願意為應付疫症不賺錢?」記者亦有問及中大醫院接收病人的收費問題,馮康回應,「我們接收醫管局病人是跟醫管局收費。政府有基本的資助補貼,但一般未必夠私家醫院營運,因為私院營運成本比公立醫院高,實際上因各醫院成本結構不同,我亦很難一概而論」。

聯網與私院合作 未必全交市場決定

將聯網概念擴展到納入與私院形成更有系統的合作伙伴關係,陸志聰認為「不是聯網制度問題,而是整個制度的問題,阻滯在於收費制度,解決不到融資問題,好難講合作」。他提出,「這就去到政府的政策,究竟希望公家做幾多、私家做幾多,由市場決定是否一個最恰當的安排?我有個問號」。他建議政府就某些服務需有規劃,「如傳染病、罕見病、複雜的換心換肝等特殊病例,如果只靠市場運作決定,是否符合香港整體公共衛生的利益?政府要想想可否有些是全市場決定,有些全由政府負責,如法醫」。

「和平」時與私院早商徵用細節

陸志聰說在SARS一役後醫管局制定應急計劃,他的建議與馮康類似,「我希望將來不只是醫管局有計劃,而是從香港整個醫療系統去plan」,「如私家醫院的地契有政府徵用病牀條款,雖好難一籃子講,但不少醫院有這樣的條款,政府徵用病牀時是否要付費、徵用幾多、用什麼機制徵用,在peacetime傾好是好事,甚至每年檢討一次,要演習就演習夠,一有什麼事就按個掣出晒來,一定快很多,大家接受程度也會高好多」。

加強中央統籌,站在公院抗疫前線的龔阮仁就有另一個角度的觀點,他認為在伊院轉為指定醫院一事中,聯網亦有發揮「少少作用」,「沒有聯網,每間醫院沒有聯繫,要將個案分流去其他醫院有可能更困難。聯網之間以往會被詬病有山頭文化,今次看上來又不是太明顯,因為總部都有出手令其他聯網『焗食』,伊院本身收很多病人,急症總是排長龍,現在都幾吉下,病人去哪兒?就變成去了本身未必應付那麼多病人的急症室,其他聯網都牙痛咁聲,但逼到埋身也有配合」。他認為上頭管控大局,「也視乎做決定的人是否make sense,如果有個中央指揮專做不明智的決定,咪炒晒車?反而讓中層、前線有彈性做決定,當上面的人做決定有偏差,下面可有辦法補位」。

醫療體系除了公私營合作的一環要扣好,馮康提醒要扣上的另一關鍵基層醫療。公立醫院外科醫生范寧是推動基層醫療發展機構「醫護行者」創辦人之一,他對此又有什麼觀察?在疫情中如何發揮作用?下集再探討。

【災難應變:醫療篇】

文˙ 曾曉玲

{ 圖 } 資料圖片

{ 美術 } 張欲琪

{ 編輯 } 王翠麗

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