【明報專訊】自全港市民手機響起警示開始，香港的醫療系統應對疫情出了兩大方案，先是伊利沙伯醫院轉為「定點醫院」，後有香港私家醫院聯會公布13間私院撥出1000張病牀，接收醫院管理局轉介的非新冠病人，兩個變陣的舉動亦伴隨爭議聲。中大醫院行政總裁馮康接受專訪，將私營醫院與醫管局聯網醫院的合作關係形容為踢一場波，定好角色才能靈活補位。最初聯網設立，亦為分配好各醫院定位，這場疫情如何顯現聯網發展不足之處，來個中場檢討，有哪個洞必須補好。
參考內地「平戰結合」調動醫院
馮康月中撰〈淪陷〉一文，「老朋友伊利沙伯醫院何曉輝醫生在發布會上的哽咽，我和着他在心裏淌淚。這是制度的問題，應變的問題，還是領導的問題？3個問題之中，何者為先？何者為重？」問及他對文中提出這3個問題的分析，他回應道：「我覺得有兩個層次的問題，一個層次的問題是基層醫療如何在抗疫中發揮作用，現時制度是以公營服務為主導，公營制度是由醫院主導，基層醫療沒辦法與專科、醫院服務，即第2層和第3層的醫療有機結合，病人依然有什麼問題都湧入專科，寧願排好耐隊入專科門診、急症室，這是平時的問題。」
「另一個大問題就是不同醫院在爆發時角色如何調配」，他提到內地有「平戰結合」的概念，「和平」時醫院各有角色，到疫情爆發就要因應情况調動身位，「我們平時用的方法，如在冬季流感高峰期，就將非緊急的手術或慢性病人拖一拖，過了高峰期再追回治療，但現在拖了兩年，慢性病人及非緊急，甚至癌症病人也受影響，所以醫院入面都需要看角色調配。武漢最初爆發時，國家也可調動武漢不同醫院扮演不同角色，有些專處理傳染病，有些是處理慢性病，特別是心血管病，不同的醫院有不同的角色配置，令不同層面、不同需要的病人都可應付得到」。
不需大家一起「殺入戰場」
中大醫院作為私營醫院，早在私院聯手撥出千張病牀之前，就於本月初設立24張病牀接收新冠患者，病房設於醫院大樓東翼，有特別通道將病人送上病房，可避免與其他病人接觸；隨後亦宣布設立新冠門診站。馮康說：「收新冠病人，其他病人都有顧慮，會認為不如不來這裏，對我們的業務都有少少影響，不過唔緊要啦，打完場仗先講。」
能早一步「變身」在醫院劃出隔離區域，他說去年1月投入服務的中大醫院興建時在設計規劃上已有所預備，其他私營醫院對比之下要變陣會遇到不同困難，「有些醫院大樓比較舊，如空調系統有兩大種，我們或醫管局一些新醫院可設高度有效率的過濾系統，過濾病毒細菌，但有些私營醫院即使好新，也用酒店形式系統，不利感染控制」，但他指出，「這不緊要，我們現在最主要的問題是面對挑戰如何調動角色，不是大家一起殺入戰場『衝呀』，一些醫院也可負責治療非新冠病人」。
踢波有前鋒有後衛，他指出，「最近有聲音說私家醫院沒有參與，但問題是你叫他們參與什麼？其實要有中央統籌，病人有新冠及非新冠，大家都需要治療，政策上沒協調，成場仗拖了兩年，好多地方會出現問題」。他以中大醫院本身為例，「我們盡量將自己定位為新界東（聯網）的伙伴，幫到幾多得幾多，但這是我們自己和威爾斯長期有個關係，不是在制度上的必然因素」，馮康曾任新界東醫院聯網總監及威爾斯親王醫院行政總監，「我的團隊很多同事都是以前新界東的舊伙伴」，他形容中大醫院像「打游擊」，「現時制度下沒一個整體協調，我們似游擊隊，看看敵人有什麼弱點，就在此入手，做後勤角色，主力仍是新界東、威爾斯的同事」。
聯網原意：各區醫院各有角色
伊利沙伯醫院駐院醫生龔阮仁（化名）曾在《明報》撰文〈選用聯網龍頭醫院作指定醫院非上策〉，指出將聯網龍頭醫院改劃為指定醫院，「九龍區其他醫院未必有能力全盤處理原先由龍頭醫院處理的病人，變相犧牲無染疫病人的利益」。他接受訪問談及院內情况，指3月9日醫院「變身」前，「我們星期二下午開始收到風要轉，有些已入院準備星期三做手術的病人，都被邀請離開，一宣布我們就要在兩三日內將本身未確診的病人搬走，有些搬去將軍澳醫院、北區醫院」。他認為「當時轉得好急，直頭點樣搵聯網其他醫院及其他聯網去分流都未傾掂，所以有少少似政府好趕住要推出的政策，我們唯有配合」。而雖然在一兩星期內，醫院已處理好移送病人，但他仍對政策有保留，「我們醫院本身負責處理創傷病人，所以九龍中及九龍東的創傷病人都會轉過來，現在基本上所有創傷病人如果是救護車運送，都要跨區去瑪麗或威爾斯，嚴重創傷如交通意外、墮樓意外，通常送院時間是愈短愈好，要跨區都不是理想做法」。
成立前：醫院無溝通 多管理問題
醫院的角色設定、聯網概念是怎麼回事？剛從港島東醫院聯網總監之位退休的陸志聰，亦曾任九龍東、港島西聯網總監，他說起7個聯網最初是2001年在港島東作先導計劃，2002年全面執行「醫管局1990年成立，1991年開始正式運作，那時每間醫院都是獨立的，未有聯網前，政府有一堆醫院；東華、明愛、仁濟又是另一批慈善醫院，沒有溝通合作，出現很多管理問題，例如同工不同酬，政府醫院醫生人工高些，資源又豐裕些，市民識揀㗎嘛，當然去晒公立醫院。有些醫院迫到乜咁，伊院是其中一間，咁多年來都是迫。我1988年在QE做時是剛畢業做醫生，內科病房（病牀）放到走廊又係，廁所門口又係，嚇死你」。因為政府認為政府醫院與補助醫院，「有人無病牀瞓，有病牀又無人瞓」，欠缺管理，於是成立醫管局，「確保每區市民得到的醫療服務不會太參差」。
發展至第二階段成立聯網，「醫院互相競爭令服務大有進步，開始發覺40幾間醫院，將香港分40幾份太細，如果太多同類型的醫院，間間都用同樣方法發展，唔夠電腦掃描就自己整，通波仔又要買部機返來通，加起來整體效率反而低了。沒競爭不好，太多也不好，於是當時計過數，決定將香港分7個聯網。先試港島東，目的是希望同一個聯網裏有不同類型的服務，是一個完整光譜，由街症到急症，去到做手術、生仔、復康，聯網的目的，是希望每個聯網病人需要的醫療服務都齊全」。而有一些服務亦非每個聯網都有，「據服務需求以至需要的人力物力、資源，都不可能7個聯網都有，這樣的服務不多，這些特殊服務是跨聯網，如換心換肝是港島西做，紅十字會輸血中心就九龍中做」。
SARS時有沒有想過如何調整聯網角色？「未有SARS之前，想着香港都好富裕，事後孔明看是忽略了，當時聯網剛實行，發覺只靠聯網的恆常機制是處理不到SARS，所以才把瑪嘉烈醫院變指定醫院，瑪嘉烈多年來都在傳染病處理方面是大哥，所以就選了它去做。另外的醫院就承擔恆常服務，黃大仙醫院後來亦做了指定醫院，接收康復中的病人。」他事後認為這是正確決定。
公私院協作針對特定項目
未具策略佈局
今次伊院轉為指定醫院，醫管局前行政總裁梁栢賢亦在社交平台發文稱決定的成效有保留，陸志聰亦言，「為何不選瑪嘉烈？即使同一聯網，為何不選廣華醫院？大部分我認識的朋友、醫療界都問這兩個問題」。他解釋伊院處理大型災難病人「是龍頭中的龍頭」，「如撞車，傷了骨相對簡單，大部分急症醫院都有能力照顧斷骨的人，但撞到腦、肺、心是難搞，伊院在這三方面都是強項。去到心胸外科，瑪麗有部分會好少少，一個九龍一個香港，加上威爾斯在新界就啱晒」。因此選擇伊院為指定醫院，其他醫院如何分擔其角色就要籌劃好，他認為甚至可考慮有「非新冠指定醫院」，專責處理沒染疫的病人，如此的話也要計劃好風險管理，例如院內有病人治療期間染疫如何處理。
問及SARS後的應變計劃，陸說：「肯定計劃沒一個部分寫明將QE（伊院）變成定點醫院，但有原則是說，如果去到疫情某個位，可能要考慮設定點醫院，至於考慮什麼，包括籠統的因素，如考慮醫院情况、居民接受程度、疫情發展等。」
至於聯網與私營醫院合作，他提及與社區結合本來亦是設立聯網的主要目的之一，「社區其中一部分是私家醫院，如港島東跟私家醫院、醫生聯繫上，前人亦花了些工夫。另一個因素是港島私家醫院多，有些區沒有，想合作都無得合作」。馮康認為，醫管局也有推出公私營協作計劃（PPP），「都是好事，但只針對特定項目」，包括白內障手術、放射診斷造影等，「但整體如何形成策略性的佈局，沒構成真正伙伴關係」，「如果PPP可變成制度因素，系統上機動性就會好好多」。
龔阮仁就懷疑，「私家醫院是否真的肯承擔？」他認為，「中大醫院在多間私家醫院中是比較新的醫院，跟大學也有聯繫，某程度上就像社會企業，不是以盈利為優先，會考慮幫輕吓社會，幫輕吓大學的壓力。但如果找以盈利為重點的醫院合作，他們會否願意為應付疫症不賺錢？」記者亦有問及中大醫院接收病人的收費問題，馮康回應，「我們接收醫管局病人是跟醫管局收費。政府有基本的資助補貼，但一般未必夠私家醫院營運，因為私院營運成本比公立醫院高，實際上因各醫院成本結構不同，我亦很難一概而論」。
聯網與私院合作 未必全交市場決定
將聯網概念擴展到納入與私院形成更有系統的合作伙伴關係，陸志聰認為「不是聯網制度問題，而是整個制度的問題，阻滯在於收費制度，解決不到融資問題，好難講合作」。他提出，「這就去到政府的政策，究竟希望公家做幾多、私家做幾多，由市場決定是否一個最恰當的安排？我有個問號」。他建議政府就某些服務需有規劃，「如傳染病、罕見病、複雜的換心換肝等特殊病例，如果只靠市場運作決定，是否符合香港整體公共衛生的利益？政府要想想可否有些是全市場決定，有些全由政府負責，如法醫」。
「和平」時與私院早商徵用細節
陸志聰說在SARS一役後醫管局制定應急計劃，他的建議與馮康類似，「我希望將來不只是醫管局有計劃，而是從香港整個醫療系統去plan」，「如私家醫院的地契有政府徵用病牀條款，雖好難一籃子講，但不少醫院有這樣的條款，政府徵用病牀時是否要付費、徵用幾多、用什麼機制徵用，在peacetime傾好是好事，甚至每年檢討一次，要演習就演習夠，一有什麼事就按個掣出晒來，一定快很多，大家接受程度也會高好多」。
加強中央統籌，站在公院抗疫前線的龔阮仁就有另一個角度的觀點，他認為在伊院轉為指定醫院一事中，聯網亦有發揮「少少作用」，「沒有聯網，每間醫院沒有聯繫，要將個案分流去其他醫院有可能更困難。聯網之間以往會被詬病有山頭文化，今次看上來又不是太明顯，因為總部都有出手令其他聯網『焗食』，伊院本身收很多病人，急症總是排長龍，現在都幾吉下，病人去哪兒？就變成去了本身未必應付那麼多病人的急症室，其他聯網都牙痛咁聲，但逼到埋身也有配合」。他認為上頭管控大局，「也視乎做決定的人是否make sense，如果有個中央指揮專做不明智的決定，咪炒晒車？反而讓中層、前線有彈性做決定，當上面的人做決定有偏差，下面可有辦法補位」。
醫療體系除了公私營合作的一環要扣好，馮康提醒要扣上的另一關鍵基層醫療。公立醫院外科醫生范寧是推動基層醫療發展機構「醫護行者」創辦人之一，他對此又有什麼觀察？在疫情中如何發揮作用？下集再探討。
