通識導賞:航空業公正文化 人性處理無心之過 揪出錯誤 改善機制

文章日期:2022年04月03日

【明報專訊】東航墜機的調查引起公眾對「公正文化」(just culture)的討論,例如揣測是會由一名肇事者承擔責任了事,或是全盤檢視各個環節。公正文化在航空界沿用多年,承認人會犯錯,不一定要因錯誤而受罰。它把着眼點放在制度設計和員工行為管理上,於無心之失與重大過失、故意違規和破壞行為之間劃定界線,近年在醫療界、政界及大型企業也見普及,相信香港日後檢討現時防疫策略、醫療資源分配時也可借鏡。

1970年代 空難引業界反思

切爾諾貝爾核事故被認為是公正文化確立的契機,令人正視掩飾問題或知情不報的嚴重後果。理大航空及民航工程學系實務教授劉世龍曾任民航處飛行標準總監,他指航空界早在1970、1980年代建立此理念,因70年代曾發生多宗嚴重事故,如1977年的特內里費空難中,兩架波音747客機高速相撞爆炸,583人死亡。此後業界逐步提倡安全管理系統、強制性事件報告、機組人員疲勞管理等與公正文化相關的措施,以防患未然。1979年美國太空總署的研究顯示,大多數航空意外來自人為失誤,如人際溝通、領導和機艙決策失敗,於是開發了一套名為「機員資源管理」的程序和訓練系統,減少因機員失誤釀成空難的風險,並由聯合航空在1981年首先採用。

另外,國際民航組織(ICAO)出版的《附件13 - 航空器事故和事故徵候調查》及《附件19 - 安全管理》均以公正文化為依據,例如前者訂明空難自願報告機制的目的非為懲罰,同時要保護信息來源。各地制定民航法規時,都會參考ICAO制定的航行原則,以確保符合國際水平。Just culture被ICAO翻譯為「合適文化」,成為航空界的常見用語。理大航空及民航工程學系助理教授伍淦鴻認為,它之所以稱為「文化」,而非明確守則或條例,正突顯了它是個不斷演繹改進的過程。

共同負責鼓勵匯報 解除員工受罰恐懼

外界一般以結果衡量懲罰輕重,理大機械工程系客座副教授黃俊達說:「這機制是有缺陷的,它基於我們可以完全控制結果的錯誤觀念。」公正文化則講求共同負責,所有人都要報告錯誤和制度漏洞。劉世龍指公正文化的3大要素是鼓勵匯報、非懲罰和政策清晰:「行內的一句名言是:個人不會因誠實的錯誤(honest error)而受到指摘,而是要對故意違規和重大過失負責。」即以人性為前提,提供更整全的調查角度,希望解除員工對受罰的恐懼,主動呈報事件。在航空機構的規例中,一般列明重大過失(gross negligence)或故意違反(willful violation)會被懲處,但無心之過(honest error)則可酌情處理,在報告中亦可匿名。航空安全資料庫SKYbrary提到,在航空領域中,蓄意的危險人類行為只佔極少數,如犯罪和濫用藥物等。ICAO文件指出,公正文化的特點在於只有少數空難事故符合刑事犯罪定義,需要司法干預。

此理論後來經過不少學者擴充,如英國的James Reason,其理論亦被ICAO引為參考。Reason的「瑞士芝士理論」指出,在員工犯錯前,已有種種潛在的管理失誤,多個問題同時出現造成事故,像同時穿過了多塊芝士的孔洞。Reason把這些失誤比喻為潛伏在身體中的「常駐病原體」(resident pathogens),在免疫力變弱時,就成為疾病。曾參與多宗事故調查的劉世龍指其經驗印證了Reason的理論,成因往往沒法簡單歸納,「人為錯誤只是事故發生的其中一個因素」。

找到黑盒真相大白?

每有空難,大家都關心俗稱「黑盒」的飛行紀錄儀。伍淦鴻解釋,它只記錄了飛行期間的資訊如航速、坐標,事故成因尚要待調查部門確定,並非單靠黑盒就真相大白。事故調查一般由營運商所在國、製造商所在國、製造商和營運商參與,以東航空難為例,即為中國民航局、美國國家運輸安全委員會、波音及東航,前兩者有牽頭角色,調查預計需兩三年。他舉2010年CX780的意外為例,當時飛機的雙引擎失靈,機師要在香港機場緊急降落。其時黑盒並未提供答案,調查員追查後才發現是印尼的供油系統受到污染所致,報告最終為印尼泗水機場提供了儲存燃料的詳備建議。

後來,事件成為正面案例,正副機長獲航空公司駕駛員協會國際聯合會頒予北極星獎,伍淦鴻說:「雖然有50多人受傷,但他們在超高速下成功降落,面對意外的反應相當專業。當刻的乘客不清楚事件,就會以為是機師問題,要靠報告,大家才知道。」香港的航空事故以往由民航處事故調查科負責,ICAO於2016年修訂《附件13》後,香港在2018年成立獨立於民航處的民航意外調查機構(AAIA)。在學系課堂內,他指有多個科目涉及公正文化,要分析航空案例、ICAO附約、民航條例和法規,以及解讀空難事故報告。空難紀錄片《空中浩劫》系列為他提供深入淺出的教材,影片重現機艙環境,有助學生分析事故成因,學習撰寫意外調查報告。

制度出錯? 員工出錯?

自2000年代起,公正文化亦用於企業管理和醫療界,如英國國民保健署和國家病人安全機構編定了事故決策樹(decision tree),判別個人在事故的角色和相應的處分,主要分為4個步驟:「蓄意傷害測試」,如涉事者蓄意違反職責、傷害患者,便要立刻阻止這種違規行為;「身體/心理健康測試」,看涉事者有否因濫用藥物等原因影響行為;「預知測試」(foresight test),如前述兩個測試都不適用,要看涉事者有否遵從指引、政策和程序;「換位測試」,即嘗試提出:「如果其他醫護人員面對同樣情况、制度環境時,也會犯下同樣錯誤嗎?」雖然,部分行業提倡免責文化(blame-free culture),但醫療體系攸關病人性命,論者認為使用公正文化更能在懲罰和免責間取得平衡。

另一個公正文化的依據是,員工置身機構設計的制度中,很多時其實是制度出錯,若然懲處員工但制度不變,並不能解決問題。機構應為員工設計更容易的工作方式,便利他們做出正確決定。中大商學院管理學系教授區大衛指出,公正文化逐漸受企業管理者留意,正因許多問題都涉及繁複的機構流程和程序,如現今很多公司的系統都是現成產品或由服務商提供,難以改動或簡化,他抱怨自己大學的電腦系統亦如是。深究下去,也可能是培訓或員工指引出錯,「我們需要一個撰寫指引的課堂。但學校沒提供那樣的課程。所以我們有很差的指引,令人難以理解」。

容許無心之過 推動學習文化

公正文化把錯誤細分,區別了無心之過與法律上的過失(negligence),區大衛指這種對錯誤的理解令到企業更包容,如容許可承受的損失(affordable loss)或成本較小的嘗試(small bet),推動學習文化。「公正文化的第一步是可有無心之過。這在追求新產品或幫助客人時可能發生。」不過,研究亞洲管理的他說亞洲機構或員工經常強調自己從不犯錯,有隱瞞過失的傾向。部分是企業階級使然:「像航空界,不止是文化,機長與機艙人員之間像有軍階之別,這工作距離就是機構架構、傳統問題。」不同國家對懲處和投訴抱有不同態度,他認為公正文化仍未被正視:「這名字有點弔詭,有時概念需要被好好的包裝、在市場定位,令人們立刻記住。」最有效的推廣,可能是端出不同航空公司或醫院的數據比對,向管理層證明公正文化能令表現提升。伍淦鴻引用一項美國調查顯示,以每10億乘客英里計算,航空事故的乘客死亡數字為0.07,電單車及車輛則是212.57及7.28,或反映公正文化在飛機維修、前線和地勤等各部門的應用,為航空業帶來安全效益。

航空業的公正文化已見成熟,伍淦鴻建議地面交通、地盤甚至傳媒等同樣關係到人命和財產的行業參考,以避免發生像通用汽車隱瞞引擎問題13年的事件,該事件導致至少13宗死亡事故,終揭發是多名高層主管知情不報所致。就東航事件,他指根據國際慣例,中國需在事故後30天內向國際民航組織提交初步調查報告。區大衛期望中國會公開報告,體現公正文化,因這種飛機直墜的事件實屬罕見。

文˙ 梁雅婷

{ 圖 } 受訪者提供

{ 美術 } 張欲琪

{ 編輯 } 蔡曉彤

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