立體定向放療 瞄準腦轉移癌魔

文章日期:2018年8月27日

【明報專訊】腦轉移腫瘤:立體定向放射治療

癌症擴散至腦部是常見情况,大約影響15%的腫瘤病人。

由於腦組織受到「血腦屏障」保護,令傳統化療和大部分標靶治療都不能有效滲透。要清除腦內的癌細胞,主要方案是手術及放射治療。

全腦放射治療可減低腫瘤的復發風險,但副作用較多;新的立體定向放射治療,以高劑量射線投射在腫瘤位置,同時避開其他腦部組織,大大減少副作用。

■個案

肺癌走入腦 冒險切除8周又復發

64歲的Y先生是一名煙民,身體一向未見大毛病,但去年12月開始持續頭暈頭痛、步履不穩。醫生安排Y先生入院檢查,發現小腦有一個達4厘米的腫瘤(圖A)。全身正電子掃描發現肺癌是源頭,腫瘤除了在腦部擴散之外,亦在脊骨擴散。由於腫瘤對腦幹構成壓力,有即時生命危險,腦外科醫生為Y先生緊急做手術,切除腫瘤。

腦部擴散腫瘤 考慮做手術條件

腦部擴散腫瘤是否必須接受手術?這類病人皆屬晚期,而所有腦部手術都需要全身麻醉,且帶有一定風險。腦轉移腫瘤切除手術是一個重要的決定,需要慎重考慮。一般而言,決定做手術者須符合以下條件:

1. 腫瘤體積較大,即直徑大於2至3厘米。體積較大的腫瘤通常會導致腦壓增高,構成即時的生命危險。另一方面,腫瘤愈大,對放射治療的反應就愈差

2. 腫瘤性質未明,切除腫瘤能夠幫助醫生診斷

3. 腫瘤數目較少,以一個為最合適,能一次過清除

4. 腫瘤的位置較為表面,遠離較深入、危險的組織如腦幹、丘腦等

5. 腫瘤的位置離開重要的神經區域,包括語言區、運動神經區等

6. 病人整體的腫瘤尚有控制的可能,預計存活時間超過3個月

Y先生的病情基本上滿足了以上條件。手術過後,腦壓迅速得到紓緩,頭暈頭痛等徵狀好轉。手術後第二天,腫瘤的化驗結果確定是肺腺癌,但基因分析發現腫瘤不帶有EGFR和ALK基因變異,不適合使用標靶治療。腫瘤科醫生決定先做化療,隨後再對肺部和脊骨轉移瘤作放射治療。

首兩個周期(一個周期21天,一般要做4至6個周期)的化療尚算順利,但第3期化療前一周,Y先生頭暈頭痛的徵狀再次出現。磁力共振發現,原先小腦位置的腫瘤在手術後約8周快速復發,生長至約3厘米大!腦外科醫生唯有再次為Y先生做緊急手術,切除腫瘤(圖B)。

腦轉移腫瘤難切清 復發率可達50%

腦部手術後,是否必須接受放射治療?腦以外的腫瘤手術,目標通常是完全切除腫瘤,還有肉眼可見的腫瘤邊緣以外再加上邊界(不同腫瘤要求不同邊界,以乳癌為例,安全邊界約2毫米);但腦轉移腫瘤手術另作別論,因腦部組織神經線密集,切除時若加上邊界,或導致永久的神經損傷,嚴重者甚至會引致半身癱瘓或者語言障礙。因此切除腫瘤後,切割位置有小量腫瘤細胞殘餘很常見。正是因為這些殘餘的癌細胞,根據歐洲大型研究結果顯示,腦部手術後若不加上輔助的放射治療,半年內腦內腫瘤復發風險高達50%。

血腦屏障 阻礙標靶治療

要清除這些殘留細胞,化療、標靶治療、放射治療都是可行的方案。但是腦內情况比較特別,因為腦組織受到血腦屏障(blood brain barrier,BBB)保護,令傳統化療和大部分標靶治療都不能有效滲透,因此要清除殘餘癌細胞,主要方案還是放射治療。

腫瘤科醫生決定在Y先生第2次手術後,盡快為他安排放射治療。但經過兩次大手術,Y先生康復得較慢,較為疲倦,行動甚為不便。因此放射治療團隊決定運用新技術,提高治療效果並減少副作用。

傳統放療 致脫髮疲倦記憶力差

腦轉移腫瘤手術後,傳統會使用全腦放射治療(whole brain radiation therapy),減低整個腦部腫瘤復發的風險。全腦治療技術上的難度和成本都較低,但由於治療範圍大,副作用也較多。病人首3個月會感到疲倦、記憶力差、生活質素下降等;亦會完全脫髮,維持數個月。全腦放射治療需時兩個星期,亦會延誤了全身腫瘤的治療。

近年新的立體定向放射治療(SRT)應用愈見廣泛。腫瘤科醫生首先以高清影像,確定手術後復發風險最高的位置,然後利用先進的放射治療設計程式,將高能量的放射線投射在腫瘤位置,同時避開重要的神經區域。治療期間,病人腫瘤的位置會由放射治療機器上的影像導航設備確認,誤差不多於1毫米。相對於傳統的全腦治療,SRT能把更高劑量投射在復發風險最高的位置,同時保護低風險的腦部組織免受傷害。

SRT治療 減副作用

SRT治療能夠在1至5天之內完成,明顯的好處是減少副作用,病人基本上不會脫髮,認知能力、記憶力和生活質素亦大致不受影響。控制腫瘤效果方面,由於SRT放射治療劑量較高,在手術附近區域腫瘤復發的風險相當低。對於較小的腦轉移腫瘤(直徑2厘米以下),SRT甚至可以取代手術,腫瘤控制的效果基本相同。缺點方面,在沒有接受放射治療的大腦組織,復發風險相對較高,因此病人最少要每隔3個月接受一次磁力共振檢查,一旦發現新腫瘤,就需要盡快接受第2次、甚至第3次SRT治療。另一方面,SRT亦有少於5%導致局部腦部壞死的風險。

Y先生接受了SRT治療,副作用輕微(圖C)。隨後第2輪的基因化驗發現腫瘤帶有MET變異,對標靶藥crizotinib有良好反應。雖然此藥對腦部的滲透力較低,但SRT對腫瘤的控制,正好補足了標靶藥的不足。確診後9個月的現在,Y先生身體情况良好,腦部沒有新的腫瘤活動,而腦外的腫瘤也得到藥物的控制。

文:林泰忠(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授)

編輯:蔡曉彤

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