【明報專訊】扶貧委員會日前發表《2020年香港貧窮情况報告》，分析計入政府在疫情下向全民派1萬元等「非恆常現金項目」，得出政策介入後貧窮率減至7.9%的結果。另一邊廂，倫敦大學學院流行病學教授、中大健康公平研究所聯席所長Michael Marmot（馬穆）著作推出中文版《致命的不平等：社會不公如何威脅我們的健康》，中大研究所亦即將發表最新報告，馬穆在專訪中談及為何他對香港情况深感興趣，而研究所的香港學者鍾一諾指出「這本書是有某程度的革命性」，因為相比起一刀切劃線扶貧的概念，馬穆強調的是社會梯度（social gradient），「從社會頂層往社會底層走，地位愈低的人，健康愈差」，除非你是最頂層1%的人，否則都關你事。社會不公平，就會帶來健康不公平，馬穆在書中說，「我們希望為健康公平性創造一個社會運動」。
貧窮定義 生活有無尊嚴
馬穆從事「健康不平等」研究已40多年，亦受英國政府邀請檢討該國情况，2010年出版The Marmot Review，並曾擔任世界衛生組織「健康的社會決定因素委員會」主席。在書中，他說一個15歲美國少年的故事。想像你就是這個少年，生活在全球最富有的國家，體力旺盛，腦袋又活躍，你可能自然而然認為會「好地地」活到60歲，但事實上，在美國每100個15歲男生，就有13人活不過60歲，而瑞典是7人，美國這數字跟土耳其、約旦、突尼西亞有得比，比古巴、智利、秘魯更差，而且在聯合國194個會員國中排第50。這跟醫療保健關係不大，反而與他殺、自殺、濫藥等情况有關。而如果他生活在馬利蘭州巴爾的摩，又要視乎他在哪個社區生活，在Greater Roland Park/Poplar的話，預期壽命是83歲，在貧民區Upton/Druid Heights則是63歲，足足少20年。在這區，90%人沒升讀大學、每年有三分之一青少年被捕、家庭年收入中位數1.7萬美元；前者社區則四分之三人擁有大學學歷、每年五十分之一青少年被捕、家庭年收入中位數為9萬美元。馬穆最後才說，一個區住的幾乎全是黑人，另一區白人居多，但是否就可概括為種族問題呢？我們要了解的是「原因的原因」，即因制度性的歧視而產生「在人生歷程中累積的劣勢」。
你也許已很聰明知道他想說的是什麼，健康會受社會因素影響。如果說貧窮國家的人多病痛並不出奇，他們可能連乾淨食水都缺乏，健不健康不是自己可以控制。那這個問題對香港這樣的先進城市，人均壽命全球最長，有水有電，物資豐裕，有公營醫療系統照顧弱勢又如何？
馬穆解釋如何理解貧窮，是「在收入上看相對不平等（relative inequality），轉化為可在社會上做什麼的絕對不平等」，「如果你與1930年代英國去比，我們擁有更好的健康，室內有廁所、有屋住，但我們仍存在很大的不平等。以收入的相對不平等，對應能力上的絕對不平等，這樣去看健康差距（health gap），概念來自諾貝爾得獎經濟學家Amartya Sen。絕對不平等是針對你能否立足在社會上而不感到羞恥，就如今天人人都有電視，而你沒有，你就會覺得被排除在外」，這其實關乎人活在一個社會是否擁有尊嚴，富國的窮人，也會受健康不平等所苦。
要關注的不止醫療系統
公共衛生專家關注健康的社會決定因素（social determinants of health），上述的美國例子說明富有國家亦存在社會梯度，當然香港也不例外，而且不同國家各有造成健康不平等的因素，要透過研究對症下藥。中大健康公平研究所副所長、公共衛生專家鍾一諾說在公共衛生範疇，「健康的社會決定因素」現在雖無人不知，「如果跟很多1970、80年代已開始從事這類型研究的人談，當時沒有這些名詞、未有社會流行病學，那時專家會寫如從事aging（衰老）的研究，未有一個範疇說要研究健康不平等。1986年世衛提出對健康的定義，說健康是resource for everyday life，而不是objective of living，也就是說，我們不是要『達到』健康，而是每個人都應該要有健康，才可保持日常生活裏的正常運作」，而在1998年，「世衛找專家再收集文獻中有什麼證據說明社會對健康的影響，於是馬穆就與Richard Wilkinson一起編出標誌性的報告Social Determinants of Health - The Solid Facts」，「10年後的2008年再出報告Closing the gap in a generation，就是對健康的社會決定因素有共識後探討如何處理」。
「社會梯度」的框架說起來複雜，鍾一諾提出簡單例子：中產。「說什麼梯度，一想就覺得很煩，但很多人都知中產好慘，我覺得（這一套框架）是可以說服到香港人。」老人科專家胡令芳是研究所另一名聯席所長，她指出一說到健康，社會總是關注醫療系統，「好多人會說『你窮就係咁㗎喇，窮有乜法喎』，但卻忽略社經地位、工作環境、住屋環境等對健康的影響」。又或者很多人認為，不健康是社經地位低的人沒負好照顧自己的責任，鍾一諾反駁：「例如一個單親女性照顧兩個小孩，要打兩份輪更工作，你覺得她會不會因為不舒服而告假？她沒有有薪假期，返咁多掙咁多，而現代的醫療系統講求病人自己去看醫生。門診七至八成都是私家診所，閒閒哋要付300多元，政府普通科門診很少，最方便的是私家，她去看醫生，一次幾百元加半日薪金，醫療系統不會主動拒絕你，你出現一定可接受診症，她是間接地得不到適切治療。」
鍾一諾形容《致命的不平等》這本書「是有某程度的革命性」，「馬穆提出梯度，指出不同社經地位的人都可能有不同程度的需要，而我們應該據此分配資源」，視乎中產所需分配資源，也對窮人給予適切援助，讓99%人的健康都有機會達到頂層水平。「但這需要密集的資源（resource-intensive），因為這個機制未建立，需要有改革」，他套用在香港情况，「我們行政那一套是比較舊式一點，即是一刀切扶貧，貧窮線以下就幫，高少少不幫，就像食血壓藥，高血壓就食，爭少少都唔使食」，而這需要行政上以至一般人對健康的觀念上，都認同梯度這框架追求健康公義的理念。英國是否難作香港的參考？「我不覺得，因為香港的官僚制度也承襲英式的，只是可能暫時來說，所有的『氣候』令我們沒有空間、時間把焦點集中在此。」
英國數據質量值參考 倡設數據庫
記者問馬穆，香港有什麼可效法英國做法，他先說英國可向香港學習之處，香港的預期壽命冠絕全球，「預期壽命（life expectancy）是一個不錯的指標去看一個社會如何滿足人口需求，當香港人擁有最長的預期壽命，就會令人想到香港在滿足人口需求這方面做得挺好」。終極答案尚待研究，但他留意到香港的教育水平高是其中一個關鍵，他希望中大研究所有助建立亞洲網絡，「我對日本也很有興趣，因為它也曾擁有最長的預期壽命，而韓國在這方面也有很大進步」，「我的問題是，為何東亞地方有這樣好的健康？他們做了什麼？這些地方做得真的很好，如何對泰國、柬埔寨、馬來西亞來說也有用？」
不過他認為香港可以參考英國收集數據的質量，而中大研究所即將出爐的報告亦建議政府成立數據庫，為社會經濟指標及健康狀况建立聯繫。「慶幸我們在英國能取得很高質量的相關數據，我審視過歐洲、美國、北非、中東等的資料，很少國家達到這樣的質量，所以在中大研究所的一大工作是取得相關數據，愈能定期收集這些數據愈好，才可監察情况和知道是怎麼回事。」胡令芳則提到在壽命（life span）以外，關於健康時間多長（health span）的數據更重要，有美國研究曾以10種頭號疾病首次發病的平均年齡取平均數作健康期，得出63歲的結果，比平均壽命73歲少10年，她則建議另一個計法：「我們可用是否要人照顧、是否行得走得、腦功能等這些指標去看，看有幾多年是要依賴照護，如果依賴年數是20年，咪好大件事囉，看看出了什麼問題。」她亦曾提議人口普查加入自我照顧能力的相關問題。
鍾一諾說，「英國專家Peter Townsend着重的是deprivation（匱乏），意思是一個人不能負擔一些基本生活所需」，以他與中大社工系副教授黃洪的研究為例，用「匱乏指標」了解社會因素對健康的影響，當中包括是否食足一日三餐、是否有手提電話或固網電話、是否擁有電腦上到網、過年是否能派利市等21項指標。
2008年，馬穆受英國衛生部長之邀作調查，兩年後出版「馬穆報告」，提出針對健康不平等的六項政策目標，包括給予每個兒童一個生活的好開始；令所有兒童、青少年、成人都能發揮所長及可掌控他們的生活；為所有人創造公平就業及良好工作；確保所有人的健康生活水平；創造和發展健康和可持續的地方和社區；加強疾病預防的作用和影響。去年12月，馬穆領導倫敦大學學院健康公平研究所再就疫情發表詳盡報告，就以上目標分析英國情况及提出長、中、短期建議，如短期需急切加強學校對兒童及青少年精神健康的關注，為教師提供精神急救訓練；緊急減少無家可歸的情况，同時要擴大保護人們不會被驅逐出住處等。
每個地方的健康不平等情况與因素都不同，問及馬穆現階段對香港的觀察，他說這是中大健康公平研究所正進行的工作。研究所與倫敦大學學院健康公平研究所會在5年內發表5份報告，審視香港的健康不平等情况、辨別出影響健康的社會因素，包括現行的政策及服務，及提出建議，而周二（16日）發表的首份報告則整理現存相關研究及發現，亦會涵蓋疫情部分。
推安心要問有否替代方案
胡令芳建議香港政府可做這範疇的工作，「它有很多方面想了解，打什麼疫苗、打多久要另外一針、溝針又怎樣，所以會資助學者做研究攞料來制定政策，但對於疫情的一個範疇就完全唔記得咗，政策沒理會會否製造不平等，其實好慘，你記唔記得那次食肆禁堂食，個個咪坐晒喺街度食囉；要用電話『安心出行』，突然就宣布要推，就是沒想到這方面」。
近日政府加強推行手機程式「安心出行」，是否可視為健康不平等？研究所的聯席所長、前衛生福利及食物局長楊永強認為：「在疫情期間，政府推出的政策要很急切，所以變了有時無乜留意到不平等的問題，有時好難避免，但其實在安心出行的問題上也有方法去處理，如新加坡都有token（一個小型可攜帶裝置），有些老人家沒有電話，又或有些人不想用手提電話，就可以用。澳洲都有類似的一張卡（check-in card），這些是可用科技處理的問題，我相信政府亦在討論如何處理」，而他正在做關於「應急預案」（preparedness plan）的研究，看政府與社會各持份者包括商界及NGO等如何早一步籌備，「政府打緊仗，好快有咩就要做，沒很多時間想最好的做法，將來都會再審視，在這個疫情之後，看應急預案要包括什麼人早些參與（應對情况）」。但安心出行早已研發，在疫情沒比之前緊急之際加強推行，會否不算急就章，有空間想好如何減少對弱勢的影響再推？「我諗幾時都可以做得更好，程式推出時政府鼓勵人用，現在想用得更好，做了（程式研發出來）之後政府好多時將工具擺在那邊，或沒有人再討論應該有什麼措施配套。我不知道現行架構怎麼做，但政府是不同部門各有工作，所以執行上政府再討論，看今次有什麼空間，會否有人想想再加強時有什麼問題要處理。」而鍾一諾就提出在公共衛生角度，有幾個衡量元素，是否有效（effective）、是否合比例、是否沒其他替代方案，「然後要講推行時對其他人造成的其他傷害減至最低，如自由、私隱、生計、不覺得被歧視等，減到最低；最後是要向公眾交代」，安心出行是否沒替代方案？「這個問題就應該要問。」
鍾一諾提議政府在推行政策方面除了吸納疫苗、傳染病學專家等意見，亦可多聽關注社會因素影響健康的公共衛生專家聲音，不過如馬穆強調，健康不平等並非只關心政府可做什麼，而是政府、學者及知識、社區三角都重要，拋開窮人就不值得健康的既有想法，「這樣我們才有移山的力量」。
《致命的不平等》新書發布講座及中大健康公平研究所報告發布會：
