【明報專訊】東航墜機的調查引起公眾對「公正文化」（just culture）的討論，例如揣測是會由一名肇事者承擔責任了事，或是全盤檢視各個環節。公正文化在航空界沿用多年，承認人會犯錯，不一定要因錯誤而受罰。它把着眼點放在制度設計和員工行為管理上，於無心之失與重大過失、故意違規和破壞行為之間劃定界線，近年在醫療界、政界及大型企業也見普及，相信香港日後檢討現時防疫策略、醫療資源分配時也可借鏡。
1970年代 空難引業界反思
切爾諾貝爾核事故被認為是公正文化確立的契機，令人正視掩飾問題或知情不報的嚴重後果。理大航空及民航工程學系實務教授劉世龍曾任民航處飛行標準總監，他指航空界早在1970、1980年代建立此理念，因70年代曾發生多宗嚴重事故，如1977年的特內里費空難中，兩架波音747客機高速相撞爆炸，583人死亡。此後業界逐步提倡安全管理系統、強制性事件報告、機組人員疲勞管理等與公正文化相關的措施，以防患未然。1979年美國太空總署的研究顯示，大多數航空意外來自人為失誤，如人際溝通、領導和機艙決策失敗，於是開發了一套名為「機員資源管理」的程序和訓練系統，減少因機員失誤釀成空難的風險，並由聯合航空在1981年首先採用。
另外，國際民航組織（ICAO）出版的《附件13 - 航空器事故和事故徵候調查》及《附件19 - 安全管理》均以公正文化為依據，例如前者訂明空難自願報告機制的目的非為懲罰，同時要保護信息來源。各地制定民航法規時，都會參考ICAO制定的航行原則，以確保符合國際水平。Just culture被ICAO翻譯為「合適文化」，成為航空界的常見用語。理大航空及民航工程學系助理教授伍淦鴻認為，它之所以稱為「文化」，而非明確守則或條例，正突顯了它是個不斷演繹改進的過程。
共同負責鼓勵匯報 解除員工受罰恐懼
外界一般以結果衡量懲罰輕重，理大機械工程系客座副教授黃俊達說：「這機制是有缺陷的，它基於我們可以完全控制結果的錯誤觀念。」公正文化則講求共同負責，所有人都要報告錯誤和制度漏洞。劉世龍指公正文化的3大要素是鼓勵匯報、非懲罰和政策清晰：「行內的一句名言是：個人不會因誠實的錯誤（honest error）而受到指摘，而是要對故意違規和重大過失負責。」即以人性為前提，提供更整全的調查角度，希望解除員工對受罰的恐懼，主動呈報事件。在航空機構的規例中，一般列明重大過失（gross negligence）或故意違反（willful violation）會被懲處，但無心之過（honest error）則可酌情處理，在報告中亦可匿名。航空安全資料庫SKYbrary提到，在航空領域中，蓄意的危險人類行為只佔極少數，如犯罪和濫用藥物等。ICAO文件指出，公正文化的特點在於只有少數空難事故符合刑事犯罪定義，需要司法干預。
此理論後來經過不少學者擴充，如英國的James Reason，其理論亦被ICAO引為參考。Reason的「瑞士芝士理論」指出，在員工犯錯前，已有種種潛在的管理失誤，多個問題同時出現造成事故，像同時穿過了多塊芝士的孔洞。Reason把這些失誤比喻為潛伏在身體中的「常駐病原體」（resident pathogens），在免疫力變弱時，就成為疾病。曾參與多宗事故調查的劉世龍指其經驗印證了Reason的理論，成因往往沒法簡單歸納，「人為錯誤只是事故發生的其中一個因素」。
找到黑盒真相大白？
每有空難，大家都關心俗稱「黑盒」的飛行紀錄儀。伍淦鴻解釋，它只記錄了飛行期間的資訊如航速、坐標，事故成因尚要待調查部門確定，並非單靠黑盒就真相大白。事故調查一般由營運商所在國、製造商所在國、製造商和營運商參與，以東航空難為例，即為中國民航局、美國國家運輸安全委員會、波音及東航，前兩者有牽頭角色，調查預計需兩三年。他舉2010年CX780的意外為例，當時飛機的雙引擎失靈，機師要在香港機場緊急降落。其時黑盒並未提供答案，調查員追查後才發現是印尼的供油系統受到污染所致，報告最終為印尼泗水機場提供了儲存燃料的詳備建議。
後來，事件成為正面案例，正副機長獲航空公司駕駛員協會國際聯合會頒予北極星獎，伍淦鴻說：「雖然有50多人受傷，但他們在超高速下成功降落，面對意外的反應相當專業。當刻的乘客不清楚事件，就會以為是機師問題，要靠報告，大家才知道。」香港的航空事故以往由民航處事故調查科負責，ICAO於2016年修訂《附件13》後，香港在2018年成立獨立於民航處的民航意外調查機構（AAIA）。在學系課堂內，他指有多個科目涉及公正文化，要分析航空案例、ICAO附約、民航條例和法規，以及解讀空難事故報告。空難紀錄片《空中浩劫》系列為他提供深入淺出的教材，影片重現機艙環境，有助學生分析事故成因，學習撰寫意外調查報告。
制度出錯？ 員工出錯？
自2000年代起，公正文化亦用於企業管理和醫療界，如英國國民保健署和國家病人安全機構編定了事故決策樹（decision tree），判別個人在事故的角色和相應的處分，主要分為4個步驟：「蓄意傷害測試」，如涉事者蓄意違反職責、傷害患者，便要立刻阻止這種違規行為；「身體／心理健康測試」，看涉事者有否因濫用藥物等原因影響行為；「預知測試」（foresight test），如前述兩個測試都不適用，要看涉事者有否遵從指引、政策和程序；「換位測試」，即嘗試提出：「如果其他醫護人員面對同樣情况、制度環境時，也會犯下同樣錯誤嗎？」雖然，部分行業提倡免責文化（blame-free culture），但醫療體系攸關病人性命，論者認為使用公正文化更能在懲罰和免責間取得平衡。
另一個公正文化的依據是，員工置身機構設計的制度中，很多時其實是制度出錯，若然懲處員工但制度不變，並不能解決問題。機構應為員工設計更容易的工作方式，便利他們做出正確決定。中大商學院管理學系教授區大衛指出，公正文化逐漸受企業管理者留意，正因許多問題都涉及繁複的機構流程和程序，如現今很多公司的系統都是現成產品或由服務商提供，難以改動或簡化，他抱怨自己大學的電腦系統亦如是。深究下去，也可能是培訓或員工指引出錯，「我們需要一個撰寫指引的課堂。但學校沒提供那樣的課程。所以我們有很差的指引，令人難以理解」。
容許無心之過 推動學習文化
公正文化把錯誤細分，區別了無心之過與法律上的過失（negligence），區大衛指這種對錯誤的理解令到企業更包容，如容許可承受的損失（affordable loss）或成本較小的嘗試（small bet），推動學習文化。「公正文化的第一步是可有無心之過。這在追求新產品或幫助客人時可能發生。」不過，研究亞洲管理的他說亞洲機構或員工經常強調自己從不犯錯，有隱瞞過失的傾向。部分是企業階級使然：「像航空界，不止是文化，機長與機艙人員之間像有軍階之別，這工作距離就是機構架構、傳統問題。」不同國家對懲處和投訴抱有不同態度，他認為公正文化仍未被正視：「這名字有點弔詭，有時概念需要被好好的包裝、在市場定位，令人們立刻記住。」最有效的推廣，可能是端出不同航空公司或醫院的數據比對，向管理層證明公正文化能令表現提升。伍淦鴻引用一項美國調查顯示，以每10億乘客英里計算，航空事故的乘客死亡數字為0.07，電單車及車輛則是212.57及7.28，或反映公正文化在飛機維修、前線和地勤等各部門的應用，為航空業帶來安全效益。
航空業的公正文化已見成熟，伍淦鴻建議地面交通、地盤甚至傳媒等同樣關係到人命和財產的行業參考，以避免發生像通用汽車隱瞞引擎問題13年的事件，該事件導致至少13宗死亡事故，終揭發是多名高層主管知情不報所致。就東航事件，他指根據國際慣例，中國需在事故後30天內向國際民航組織提交初步調查報告。區大衛期望中國會公開報告，體現公正文化，因這種飛機直墜的事件實屬罕見。
