【明報專訊】瓊瑤在家中去世，留下千字遺書和一首詩。我這一代的人，如果年輕時親近文藝，一定看過她的愛情小說。中年看電視劇《還珠格格》，很喜歡，見到原著出自瓊瑤，心想她的創作上了一層樓。沒有想到，最後會被她的遺詩〈當雪花飄落〉感動，特別是結尾：「當此刻…當此刻… ／有如雪花與火花同時綻放 ／我將飛向可以起舞的星河」。然後從前醫生專業的理性反應就出來了。她是自己結束生命，遺書娓娓道出想法：「死亡」是每個人必經之路，也是最後一件大事，她要為這最後的大事作主。雖然她好意提醒年輕人，這樣的死亡方式，是在她生命的終站的決定，「年輕的你們，千萬不要輕易放棄生命，一時的挫折打擊，可能是美好生命中的『磨練』……」，但是畢竟「自殺」是要防止的，「安樂死」也不是社會可以輕易打開的議題。她這樣走了，我們要怎樣（理性地）反應？
這樣的反應相信不是我獨有的。香港近年多了生死教育，公眾愈來愈接受人生晚晴階段的生命／離世規劃；上月底，關於「預設醫療指示」的立法剛在立法會完成並刊憲，這在香港是重要的里程碑，正需要各方面努力繼續做公眾教育，專心準備服務上的支援。「安樂死」可以說是不受歡迎的議論焦點，不單令人分心，更怕「安樂死」鼓吹死亡自主，可能混淆「預設醫療指示」尊重病人自主的意義。
「好死」不等於「安樂死」
提供善終服務的人員和團體，也要努力提醒公眾：死亡的痛苦很多是可以紓緩的，甚至是可以避免的。「好死」不等於「安樂死」，末期病患和老年的抑鬱孤獨都要好好關顧。我在臉書見到有台灣醫師急不及待地詳列數十點我們可以做的事，包括讓老人和家人都得到適合的死亡教育，減少家人之間對死亡話題的忌諱，讓老人有機會表達自己；教導老人和家人理解死亡是生命的自然過程，沒有必要逃避；回顧生命故事有助總結人生的價值；早些了解臨終過程，明確表達醫療意願，等等。
我想，是否瓊瑤含有真情甚至文藝美感的離世方式，有點威脅到我們以專業知識和悉心服務建構的理性世界？我們的理性建構是一種「安舒區」或「同溫層」嗎？
當然，我們可以做的很多，不過瓊瑤給出的信息，可能不是很容易用專業語言解拆。細讀她的遺言，無論是字面或是在字裏行間，都有一些明顯的信息：
‧她很清楚自己的意願；
‧她並不是因為抑鬱孤獨而決定死亡；
‧她不害怕死亡，不是要逃避；
‧在這個自選的時刻她的心情是美好的；
‧她沒有表達對臨終照護服務不足的憂慮。
因此，可以說，很多的專業反應，在瓊瑤的「個案」並不是十分對應的。我認為順着她的思路，比較迫切需要討論的是「過度醫療」的問題。
日本有一位女醫師，是小兒外科專科，在1970年代遠赴科威特工作10年。1987年回國後，對日本的醫療文化與醫患關係有溫柔的反思和敏銳的批評。她觀察到很多日本醫師對死亡話題都感到不自在。本身迴避死亡話題的醫生，只關注可以醫治的病徵，本能地叫病人「加油！再努力一下！」，或者以更多醫療方法，叫病人「再試試！」（《生死自在——勇敢面對死亡101法則》，第43則，「醫師總是無法『接納』死亡」）
死不放手的醫療成為病人的負擔，也剝奪了病人死得自在的機會 。
「過度醫療」在日本和台灣是問題，在香港也是。私營醫療的「過度醫療」有經濟誘因；公營醫療的「過度醫療」很多時是由機械式的檢查和分科轉介程序造成。病人在醫療體系中被流水作業式的流程匆匆處理，很難有安靜的時間討論治療（或不治療）的方案取捨。醫護人員能退一步，了解病人的意願嗎？
在這樣的背景底下，瓊瑤給出的題目，並沒有太多容易得分的答案。列舉數十點對正確的死亡教育和改進服務的主張，與她極度抗拒「過度醫療」的立場不太相干。
然後我們來到恐懼死亡和「安樂死」的題目。
今年1月，英國一位備受愛戴的醫師Dr. Colin Murray Parkes去世，享年95歲。他是一名精神病學家，在大學任職之外，從早年就在英國第一間臨終關懷醫療院St. Christopher's Hospice服務，在這兒他創立了第一個喪親哀傷輔導服務（bereavement service）。他寫過許多關於哀傷的書，在一篇題為〈垂死的成年病人〉（The Dying Patient）的文章，他簡潔而完整地談論我們對死亡的恐懼。他作了5點概括：
‧我們永遠不應假設已經知道患有絕症的人害怕什麼
‧如果能幫助他們有足夠的安全感，可以分享表達他們的恐懼，多數患者都會由此受益
‧恐懼會加重疼痛，疼痛加深恐懼
‧隨着疾病發展，患有危及生命的疾病（life threatening illness）的病者要經歷一連串的失去（loss）
‧悲傷是自然的，需要得到承認和得以表達
很多病人向他表達恐懼。在恐懼原因的名單上，對「死亡本身」的恐懼（fear of being dead）往往排得很後。他們更害怕成為他人的負擔；害怕身不由己失去控制；害怕疼痛或其他病徵惡化……這些可以說是對「死亡過程」的恐懼（fear of dying）。
真心希望「安樂死」的病人，也許已經不是那麼害怕死亡本身，反而是對死亡過程的恐懼難以承受，以至視「安樂死」為「解脫」。
對於死亡本身的恐懼，有人認為是本然的或存在性（existential）的。我們常說，最好的臨終照護，應該照顧好「身、心、社、靈」4個層面，其中「靈」是靈性上的事情。在基督教文化，靈性問題關乎超越身心痛苦，關顧病人，與他們同行，在痛苦中依然可以發現意義。即使在這樣可貴的關懷底下，病人的痛苦和恐懼也不會消失，正因為恐懼的並不是「死亡本身」，真心希望「安樂死」的病人不容易被靈性關懷感動到放棄他們的想法。他們會問，即使受苦也有意義，為什麼病人不可自己決定離開世界的方式呢？
冷藏「安樂死」討論 生死教育難完整
每一個現代社會都有人對「安樂死」有訴求，社會最容易的處理是「不處理」。不打開「潘朵拉匣子」，讓有爭議性的題目一直冷藏，是最乾脆的。我近年的想法有些變化。現在我會認為，開放對「安樂死」的公眾討論會令社會更成熟。在堅持完全不碰觸「安樂死」議題的社會，「生死教育」是難以完整的。香港對「安樂死」議題長期冷待，可能與忙於日常（所謂「搵食」）的生活模式有關，也可能是一種對死亡的深層次忌諱。這並不健康，可能本身就是社會抑壓的徵狀？
文˙區結成醫生（中文大學生命倫理學中心顧問）
