【明報專訊】預設醫療指示（advance medical directive）是一種醫療選擇，當病人瀕臨生命終結，或末期疾病的病情已不可逆轉時，他可以選擇拒絕維生治療。
預設醫療指示以往不受法律保障，即使末期疾病患者把放棄維生治療的意願告訴家人，但只要他們不同意，仍可堅持要醫生「搶救」。直至上月，立法會三讀通過《維持生命治療的預作決定條例草案》，預設醫療指示正式受法律保障。不過，法例要順利推行，讓香港人死得有尊嚴，還有很多難題要解決。
個案：兒不信父放棄生命
陳老先生患有末期肺癌，雖然他沒有簽訂預設醫療指示，但早已決定拒絕維生治療，並且將意願告知女兒。然而在他臨終之際，從外國回來的兒子卻表示從沒聽過父親的意願，不相信他會放棄自己的生命，因而在醫院大吵大罵，甚至指摘其他親人串謀害死父親。醫生在這情况下決定盡力搶救，最終陳老先生在經歷一段時間的心肺復蘇術後，仍然返魂乏術。
11月20日，經過20年討論和醞釀，《維持生命治療的預作決定條例草案》終於塵埃落定，是香港安寧服務發展歷史中值得紀念的日子。日後病人訂立的預設醫療指示，沒有人可以推翻或違背；任何人若不遵守病人意願，堅持施行維持生命治療（例如心肺復蘇術）就可能會負上刑責。不過，要法例順利推行，還有很多挑戰。我在不同機構、醫療單位、公眾講座中，接觸過不少感到疑惑的人，無論是想訂立預設醫療指示的當事人、家屬，又或是執行的醫護人員，都面對不同困難。我打算拋磚引玉，提出粗疏建議讓公眾討論和尋找有效的解決辦法。
‧晚期病人：
垂危難出示指示正本
病人簽訂預設醫療指示後，不論他在政府單位、社會服務機構或私家診所簽訂，正本都交由病人保存，並提議他們最好在垂危送院時一併攜帶和出示給醫護人員查閱。
這做法在執行上困難重重。根據政府統計，大部分晚期病人都是長者，當中不少是獨居。除非他們預早將存放文件的位置告知他人，或將文件24小時隨身攜帶，否則別人難以在短時間內找到正本。若當事人是召喚救護車到醫院或已經昏迷不醒，就更沒可能指示上門的救護員拿取文件。
建議：建電腦系統上載保存
早在政府完成立法諮詢後，已有不少持份者建議當局建立電腦系統，將已簽訂的預設醫療指示上載到系統中保存，然後容許公營或私營醫療單位醫護人員經受權後瀏覽文件，運作類似現時的醫健通。
‧健康成人／基層市民：
找私家醫生見證需付數千元
法例列明，訂立預設醫療指示的人必須年滿18歲，並且具備精神能力。換句話說，無論是晚期病人、長期病患或健康人士，只要符合上述兩項條件，就可以訂立預設醫療指示。
有不少健康成年人都有意為自己訂立預設醫療指示，以備日後遇到急病或意外，令自己突然陷入無法逆轉的昏迷或進入臨終階段。如要訂立一份具法律效力的預設醫療指示，需要兩名見證人簽名，其中一名必須是註冊西醫。公營醫療機構雖然有大量註冊西醫，但一名健康成年人要找公院醫生當見證人，基本上很難做到。原因並非公院醫生不懂得與當事人溝通或講解，而是他們的工作量實在太大。醫生由開始講解至簽好預設醫療指示，即使過程順利，都需要約45分鐘至1小時。在現時醫療人手嚴重不足下，確實無法拿出時間與健康成年人詳談。
公營醫療機構找不到醫生，那私家醫生又如何？法例要求見證人是註冊西醫，沒指明必須來自公營機構，市民也可以找私人執業醫生作見證人。然而看私家醫生必須付費，若沒有任何政府或慈善基金資助，費用大約數千元。對基層人士來說，花數千元簽署預設醫療指示，為不知道何時才發生的未來醫療情况做準備，未必負擔得到。
建議：培訓輔導員前期解說
健康人士或基層市民的困惑，皆因資源不足。每個欲訂立預設醫療指示的當事人，要跟醫生傾談約1小時，對公營醫院確實是沉重負擔。建議培訓非醫療專業人士擔任前期解說員，例如是社工和輔導員，讓他們具備知識解答病人或家屬的問題；同時善用他們的輔導技能，紓緩病人和家屬的情緒和壓力。當前期解說工作完成後才約見醫生，就能提高效率。
另一方面，政府近年大力推廣基層醫療，在不同地區設立地區康健中心。現時中心工作團隊並沒有醫生，而是跟地區內私家醫生建立合作網絡提供診斷服務。政府可考慮增撥資源，在地區康健中心增聘1至2名醫生，除了直接提供醫療服務，亦可協助基層人士簽訂預設醫療指示。
‧前線醫護：
各院指示表格不統一
法例沒有規定預設醫療指示必須用指定表格，即是每個機構都能設計專用的預設醫療指示。雖然表格格式和內容應該大同小異，但又不是完全相同。如有一名病人在醫院甲簽訂預設醫療指示，但病危時被送往醫院乙的急症室，那份預設醫療指示並非該院文件，見證人亦非該院醫生。究竟醫院乙的醫護會否跟隨指示不搶救？
雖然違反病人意願有可能犯法，但法例第三部分《保障條文》列明，如果醫護人員不知悉病人已經訂立指示，或不信納病人已經訂立的指示，即使繼續施以維持生命治療都不會招致法律責任。
建議：醫院管理層清晰指引
醫護人員的職責是幫助病人，當病人已經在垂死一刻，實不應該糾纏在判斷文件是否有效的問題上。而且這絕不是前線員工的責任，管理層需要制訂清晰指引，讓前線員工安心提供服務。這需要全港不同醫療機構及持份者協調，公立醫院已經預視這個潛在問題，並打算在準備期內制訂指引，讓前線員工安心接納由其他機構簽訂的預設醫療指示。然而，私家醫院及社會服務機構則可能需要政府牽頭，共同建立彼此接受的互信機制。
‧家屬：
沒搶救 家人抱憾
西方國家已經為預設醫療指示立法多年，曾經發生過令家屬深感遺憾而需要長期接受情緒輔導的真實案例。有病人在簽訂預設醫療指示後，一直都沒有將意願告訴家人；後來當病人危殆送院時，家人希望醫生盡力搶救，並且願意支付大筆醫療費，但醫生告知由於病人已經簽了預設醫療指示，不可以違反病人意願，最終家屬只能夠眼睜睜地看着病人死亡卻無法做任何事。
建議：盡早跟家人說明意願
我們不能強迫當事人將已經簽訂預設醫療指示的事告知親友，但如當事人希望減輕家人的情緒壓力或日後爭執，盡早分享自己的意願和背後原因，是一件非常重要的事。如當事人不懂得或無法自行展開對話，可以尋求專業人士協助。建議社福機構申請額外資源或調撥現有資源，將生死教育定為恆常服務，定期舉辦跨代共同參與的生死教育活動；或由社工主持家庭會議，讓家人能夠坦承溝通和處理可能出現的衝突。
總結：深入討論 拆解難題
好的法例，需要有完善的執行措施，才能達到預期目標。希望在未來18個月的準備期內，大家一起深入討論，為潛在執行難題尋找有效解決辦法，令每一名香港人得到有尊嚴和有質素的死亡。
文：梁梓敦（香港生死學協會總監）
編輯：梁小玲
美術：謝偉豪
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