【明報專訊】英國公共房屋24層高的格倫費爾大樓（Grenfell Tower ）2017年6月14日晚一個單位內廚房起火，因為建築的易燃材料令火勢逆速蔓延，大火導致72人死亡，是英國和平時期最嚴重的平民住宅大火。歷時6年的公開調查上周三完成，調查小組主席、退休法官馬丁爵士（Sir Martin Moore-Bick）讀出聲明簡介這份千多頁的最終報告，嚴厲批評政府、建築商、承包商、消防、市政府職員的失誤，並提出改善建議。但對死難者家屬來說，最關心的問題仍然未有答案：有人要為72條人命負上刑事責任嗎？
公開調查（Public inquiry）是英國對政府重大失誤的調查手段，近年較為盛行。據《經濟學人》今年8月一篇文章，包括格倫費爾大樓大火，英國有17個調查正進行，調查對象包括政府對新冠疫情的應對等。公開調查通常由退休法官主持。文章稱，跟美國通常訴諸集體訴訟、法國訴諸個人起訴不同，英國偏好由法官主導的調查。這偏好也反映英國社會對司法界的信任遠超政客。公開調查着重確立事實和汲取教訓，而非追究個人責任。
格倫費爾大樓大火在英國倫敦一個富裕社區發生，大樓住客多是草根階層、移民，大火彷彿照妖鏡，把英國社會貧富縣殊表露無遺，震驚英國社會。時任首相文翠珊在事發後一日下令公開調查。調查小組在2019年10月已發表了第一階段調查報告，主要重組事發經過及確定火災蔓延的方式，而第二階段則調查火災的根本原因，以確定哪些地方犯錯，亦審查緊急部門在事發後的應變。馬丁爵士稱，第二階段調查需時較預期長，因為在調查過程中發現更多問題。
對數十年公共服務的控訴
報告長達1700頁，內容廣泛，執筆之際英國傳媒還在消化報告，而我亦只粗略讀了報告撮要以及個別章節的撮要，覺得該份報告並不僅關乎2017年的災難，還細說歷屆政府監管政策之演變、由保護國民變成僅講求效率及經濟利益、建築界則唯利是圖，可以說是對英國公共服務數十年來如何辜負草根階層的強烈控訴。正如馬丁爵士說：「一個簡單的真相就是，所有死亡本可避免；大樓居民多年來在多個方面都被那些負責確保建築物及居民安全的人嚴重辜負了。」
調查報告稱，通往災難之路始於多年前，是中央政府及建築業界責任機構數十年長期失職的結果。格倫菲爾大樓大火迅速蔓延是因為它被易燃外牆板及易燃隔熱層包裹。報告稱，火災並非毫無預警，1991年、2001年及2009年發生的三場火災，都有專家警告有關外牆板的可能風險，促審視建築條例，但政府部門繼續漠視，沒有仔細研究。首相卡梅倫2010年上台後大力推動「去監管」，更引入所謂「一進一出」（one in, one out）的政策，即引進一條監管條例便要撤去一條監管條例，後來更演變成「一進二出」、「一進三出」。官員思維在這政策主導下，建築及防火監管亦被忽視。「去監管」並非只是保守黨玩意，報告也說2005年，即工黨執政期間，政府亦針對消防安全推出去監管措施。
為什麼要去監管？因為監管被視為阻礙國家生產力和經濟增長的「繁文縟節」。此外，報告亦提到公營機構私有化的問題。1921年成立的建築研究所（Building Research Establishment, BRE）本是負責建築方法和產品研究和測試的公營機構，其專業地位受國內外公認。但該機構1991年起卻屢發生不當行為事件，名聲受損，1997年更私有化。BRE私有化令政府在消防監管上失去自家顧問，只能依賴業界自律。
企業唯利是圖「蓄意不誠實」
這邊廂，政府懶理建築及防火安全；另一邊廂私人企業則唯利是圖，把政府工程純粹視作賺錢良機，置居民安全不顧，且「蓄意不誠實」。格倫費爾大樓2016年完成翻新工程，由沒有住宅大樓經驗的建築商Studio E設計，報告斥Studio E對安全「漫不經心」。翻新工程主要承包商Rydon選用較便宜的鋁材作外牆面板，而非原來的鋅。調查發現，雖然Rydon向市政府稱改物料可節省多達37萬英鎊，但外牆承包商Harley Facades實際上告訴Rydon可節省多達57萬英鎊。Rydon一名經理2014年在一封電郵中更誇口公司「大賺了一筆」（他出席聆訊時辯稱只是開玩笑）。
至於翻新工程使用的覆層及隔熱層生產商亦一早知道產品有安全隱患。製造商Arconic及兩間隔熱層製造商Celotex及Kingspan職員的電郵及短訊紀錄，尤其叫人光火。Celotex一名職員2013年在電郵中便質疑產品高度易燃，不應使用；Kingspan兩名職員談及產品，一人稱產品未通過防火測試，另一人說：「什麼？我們說了謊？」對方說：「對，一切是謊話。我們所做的就是撒謊。」
格倫費爾大樓報告揭示的亂象令人憤怒。小組成員、本身是建築師的Thouria Istephan周三讀聲明時情緒激動，譴責罔顧居民安全的同行，最後難忍淚水說：「雖然調查已經結束，但我們知道對許多人而言，他們的旅程仍在繼續。我們祝願他們在未來的道路上堅強。」
追究責任要等近十年
的確，對格倫費爾大樓的死難者親屬來說，事情遠遠未結束。找到真相了，但公義何時可以伸張？代表近半死者家屬的Grenfell Next of Kin在報告發表後發聲明，指調查報告嚴肅，但關心何時才有檢控。發言人說：「報告提及的所有人手上都沾滿了血，但報告未能確定誰可以被控過失殺人罪，這對我們來說才是公義。」據英國傳媒報道，部分家屬甚至覺得這次漫長調查只是將公義拖延了7年；如果知道調查需要那麼久，他們當年不會支持公開調查。
公義還至少要等待兩年。警方目前亦正對格倫費爾大樓調查，涉及180名調查員、超過12,000份證供，截至今年3月已花了1億多英鎊，共有19家公司和組織以及58名個人因潛在的刑事罪行而受到調查。潛在罪行包括公司過失殺人罪、嚴重疏忽過失殺人罪、妨礙司法公正罪、公職行為不當罪、健康與安全罪、欺詐罪，以及違反消防安全和建築條例的罪行。警方今年5月曾表示，調查報告公布後，警方還需要1年到18個月的時間調查；皇家檢察署（CPS）則稱，檢察官需要到2026年底才能就任何刑事起訴作最終決定。換言之，火災過了近十年才有望開始對負責者追究責任。
為防範格倫費爾大樓事件重演，英國早已着手檢查樓宇安全。目前已確認4630棟超過11米高的住宅建築外牆不安全，但半數仍未改建，不少住戶稱不夠錢改裝。最近Dagenham一棟正在進行外牆拆除工程的樓宇起火，顯示建築安全問題仍然迫切。
格倫費爾大樓的調查報告跟今年5月有關輸污血醜聞的公開調查報告有不少相似之處，同樣是國民受到無良供應商及理應保護他們的政府辜負。1970年代起至1990年代初，國民保健服務（NHS）從美國購入血液產品使用，但這些血液受病毒污染，導致逾3000人死亡，萬計人感染肝炎、愛滋病，報告斥政府為「挽面子和節省支出」而隱瞞真相。
這些血淚真相會令政客吸取教訓嗎？有份推動去監管的前首相貝理雅日前被問到連串悲劇是否意味着政府領導失敗，他雖然承認問責之重要，但強調沒可能有一個完美的決策達至零錯誤：「無論你的系統有多好，無論它的初衷有多好，無論人們工作多麼努力，他們都會犯錯誤。」這番話引起爭議是意料中事，沒有人會期待零錯誤，但在假設所謂完美情况前，政客是否需要反思他們到底為國民做了什麼？他們的初衷又是否真的以國民利益為依歸？
