精準電療重拳出擊 克制攞命膽管癌

文章日期:2018年6月25日

【明報專訊】■膽管癌:精準電療及精準藥物

編按:大多數病人確診膽管癌已屆中晚期,一般預後較差,存活中位數僅約2年。

隨科技發展,立體定位放射治療(SBRT)、體內放射治療 (SIRT) 及近接電療法(Brachytherapy),瞄準腫瘤,可以增大輻射劑量殺死癌細胞,有效對付較大的腫瘤;再加上化療、免疫治療,以及次世代定序癌症基因檢測(NGS)尋找變異基因,配以合適基因治療,膽管癌將不再是讓人談虎色變的致命殺手。

■個案

消瘦、腹痛、小便變茶色 誤以為膽石作怪

袁先生,50多歲,孩子剛上大學一年級,身形瘦削,健康一向良好。1年前右上腹開始隱隱作痛,最初他不以為意,但近3個月,體重慢慢下降,開始食慾不振,小便呈茶色,眼底泛黃,時不時發微熱。他上網查閱資料後始擔心自己患有膽石,故向外科醫生求診。檢查發現膽管確受阻塞,放入膽管支架後黃疸即時改善,惟經詳細檢查後,醫生告知他膽管閉塞的元兇並非膽石,而是膽管癌,並指電腦掃描顯示腫瘤位於肝臟內,達10多公分,屬於中期,面積太大並不適合動手術切除。

晴天霹靂,病人和他家人初轉介來看我時一臉茫然,問道:「醫生,我之前從未聽聞過膽管癌,可知道我為何會得此病?它跟肝癌又有什麼分別?而最重要,我的病情是否很嚴重,是否已無藥可醫?」

早期病徵不明顯 患者多50至70歲

膽管癌源於膽管細胞的惡性變異,有別於肝癌起源於肝臟細胞。膽管系統連接肝臟至十二指腸,將由肝臟製造的部分膽汁運送至小腸,協助消化食物,並將廢物透過膽汁經腸道排出體外。膽管癌早期病徵並不明顯,至腫瘤開始阻塞膽管,病人才會出現黃疸,小便呈茶色等徵狀,或因有毒物質未能排出而消瘦及食慾不振等。

膽管癌按所處位置分為3類(見圖1):

根據香港癌症病人資料庫2015年的資料,香港膽管癌新症個案遠少於肝癌(未有具體數字,按臨牀估算約為肝癌數字的20%左右;而香港癌症資料統計中心,以膽囊及肝外膽管癌為一類別,2015年新症人數為420),患者多數為50至70歲。

確診多中晚期 存活中位數僅2年

醫學界對膽管癌的病因未能完全掌握,但研究指出與膽石引起的復發性膽管炎(Recurrent Pyogenic Cholangitis)、原發性硬化性膽管炎(Primary Sclerosing Cholangitis)及部分遺傳綜合症有關。由於大多數膽管癌個案發現時已屆中晚期,故病人一般預後較差,整體存活中位數僅約2年,而未能接受手術的病人,平均存活期少於1年。

傳統治療方針視乎病情及病人身體狀况而定,如下:

•早期:手術切除腫瘤

腫瘤細小而並無入侵主要血管及周邊器官,一般會先以外科手術切除,切除範圍視乎腫瘤位置及個別情况,可能包括膽囊、膽管、肝臟、胰臟頭部或十二指腸;極小部分適合的病人則進行肝臟移植

•中期:化療電療控制病情

腫瘤較大或已累及附近主要血管及周邊器官,又因健康肝臟的面積太小,或病人身體欠佳,不適合手術切除,主要以化療及電療控制病情

•後期:化療緩解不適

腫瘤已擴散至其他器官,絕大部分患者會以化療控制病情,緩解腫瘤帶來的不適

口服化療 生存中位數大增

近數年,隨科技日新月異,膽管癌的臨牀醫治取得不少突破,嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。

•早期:輔助化療電療增治癒率

過往醫學界對手術後是否需要輔助治療未有定案。直至2017年大型研究顯示,服用半年口服化療能大幅提高病人的根治機率,生存中位數由36個月增加至50個月或以上。

此外,綜合分析亦指出病人接受輔助同步化療電療(chemo-radiotherapy)能增加治癒的機率,尤其對手術未能完全切清腫瘤的案例功效最顯著。

•中期:增輻射劑量控制較大腫瘤

傳統電療對膽管癌的治療效果並不理想,主要是由於傳統電療劑量不足(約50 Gy),因而無法有效控制癌細胞。研究顯示如電療劑量能提升至約70Gy或以上,即使腫瘤較大亦能有效控制。本欄曾多次介紹立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy)(可參考SBRT治療肝癌:health.mingpao.com/?p=12826及胰臟癌:health.mingpao.com/?p=11395的文章)。簡而言之,SBRT透過立體定位技術,能精準打擊腫瘤並避開正常組織,從而提升輻射劑量以達有效控制腫瘤的目標,而副作用也相對較少。

SBRT應用於治療肝內膽管癌,近年於美加日漸普及。電療療程一般3星期左右,較其他癌症的SBRT療程略長(多數為1星期),這有助攤薄電療劑量,減低電療對膽管的破壞。除SBRT外,體內放射治療 (Selective Internal Radiation Therapy)及近接電療法(Brachytherapy,又名接觸電療,Contact Therapy,輻射線接觸腫瘤表面近距離發出),近年也開始應用於部分膽管癌病人身上,初步臨牀數據令人鼓舞。

•晚期:基因檢測配對合適標靶藥

傳統治療以化療為主,選擇較少,主要以Gemcitabine、Cisplatin、Oxaliplatin、5-FU、 Capecitabine或TS-ONE等藥物單獨或組合使用。近兩年歐美地區的早期臨牀研究相繼取得突破,首先,免疫療法能對小部分化療無效的患者提供顯著幫助;第二,透過次世代定序癌症基因檢測(Next Generation Sequencing),能協助一部分患者尋找腫瘤獨特的基因變異,以助配對合適的標靶藥,改善治療效果。這無疑為病人及其家人帶來曙光,期望更多相關研究結果能早日面世,讓更多病人受惠。

袁先生接受電療後(電療計劃請見下圖),腫瘤縮小而病情亦告穩定下來,胃口改善而體重也增加了不少,現在正接受化療,最近一次覆診檢查報告結果正面,再向他和其家人解釋近年膽管癌的最新發展,見到他們對未來充滿信心,筆者心中感到欣慰。隨着膽管癌臨牀研究朝精準電療及精準藥物兩大方向發展,深信在不久的將來,膽管癌將不再是讓人談虎色變。

文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授)

編輯:梁小玲

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